Приложение N 1. Заявление от члена семьи о выплате единовременного пособия

Приложение N 1
к Порядку выплат единовременных
пособий, ежемесячной денежной
компенсации и суммы возмещения вреда,
причиненного имуществу,
принадлежащему лицу, проходящему
службу в войсках национальной гвардии
Российской Федерации и имеющему
специальное звание полиции, или его
близким родственникам, установленных
частями 3, 5, 6 и 8 статьи 43
Федерального закона от 7 февраля 2011 г.
N 3-ФЗ "О полиции", утвержденному
приказом Федеральной службы войск
национальной гвардии Российской
Федерации от 25.03.2020 N 77

Рекомендуемый образец

                       Начальнику (руководителю)

                       __________________________________________________

                               (органа, подразделения (организации)

                       от ______________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                       проживающего по адресу:___________________________

                       контактный телефон_______________________________,

                       паспорт___________________________________________

                                       (серия и номер паспорта,

                       __________________________________________________

                                      когда и кем выдан)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне  единовременного пособия,

предусмотренного   частью 3  статьи 43 Федерального   закона от 7 февраля

2011 г. N 3-ФЗ "О   полиции",  в связи   с гибелью   (смертью)  моего(ей)

_________________________________________________________________________

                 (указывается родственное отношение,

________________________________________________________________________,

  специальное звание, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                           погибшего (умершего)

также прошу выплатить долю(и)   единовременного пособия,    причитающуюся

несовершеннолетнему(ним)_________________________________________________

                               (указывается родственное отношение

________________________________________________________________________.

             к погибшему (умершему), фамилия, имя и отчество

               (последнее - при наличии), дата рождения)

     Выплату прошу предоставить_______________способом через_____________

                                 (наличным/                 (наименование

                                безналичным)

_________________________________________________________________________

   кредитной организации, отделения (филиала) кредитной организации,

                 реквизиты банковского счета заявителя)

     Одновременно сообщаю, что у_________________________________________

                                 (инициалы, фамилия погибшего (умершего)

имеются  другие члены     семьи,   поименованные    в части 4   статьи 43

Федерального закона от 7 февраля 2011 г. N 3-ФЗ "О полиции":

     1.__________________________________________________________________

         (родственные отношения, фамилия, имя, отчество (последнее - при

                              наличии), адрес)

     2.__________________________________________________________________

         (родственные отношения, фамилия, имя, отчество (последнее - при

                              наличии), адрес)

     3.__________________________________________________________________

         (родственные отношения, фамилия, имя, отчество (последнее - при

                              наличии), адрес)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

"____"______________ ____г.        Подпись заявителя____________________