Приложение. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение
к постановлению Правительства
Ленинградской области
от 21 мая 2020 года N 318

(Форма)

                        В ___________________________________________

                             (наименование филиала ЛОГКУ "ЦСЗН")

                        от заявителя ________________________________

                                (фамилия, имя, отчество - заполняется

                                            заявителем)

                        ____________________________________________,

                        адрес места жительства заявителя ____________

                                                    (почтовый индекс,

                        ____________________________________________,

                        (район, населенный пункт, улица, дом, корпус,

                                         квартира)

                        телефон/электронный адрес ___________________

                              Заявление

          о предоставлении единовременной денежной выплаты

   Прошу предоставить единовременную денежную выплату на ребенка-инвалида

(детей), родившегося (родившихся) в период с 1 июня 2002 года  по  1 июля

2004 года:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Дата рождения	Степень родства	Номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
1
2

   К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов
1	Копия (копии) свидетельства о рождении ребенка (детей)
2	Документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя) ребенка-инвалида
3	Справка медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности у ребенка
4	Документ, подтверждающий факт проживания заявителя, в том числе совместно с ребенком, на территории Ленинградской области

   Предупрежден (предупреждена) о том, что:

   при представлении заведомо ложных и (или)  недостоверных  сведений,  а

также при  умолчании  о   фактах,   влекущих   отказ   в   предоставлении

единовременной денежной выплаты, предусмотрена уголовная  ответственность

(статья 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации).

   Уведомлен (уведомлена) о том, что возврат излишне выплаченных  средств

производится добровольно, в противном случае излишне выплаченные средства

взыскиваются в судебном порядке.

________________                    _____________________________________

   (подпись)                           (фамилия, инициалы заявителя)

   В соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие ЛОГКУ "ЦСЗН":

   на обработку моих персональных данных (фамилии, имени, отчества,  даты

рождения,  паспортных  данных,   адреса   места   жительства,   сведений,

содержащихся в представленных документах, фотографии);

   на обработку  персональных  данных  (фамилии,  имени,  отчества,  даты

рождения,   паспортных   данных,   адреса   места  жительства,  сведений,

содержащихся в представленных документах, фотографии)

_________________________________________________________________________

          (указываются фамилия, имя, отчество заявителя)

с  целью  получения  государственных  услуг  в  сфере  социальной  защиты

населения,  а  именно:  сбор,  использование,  систематизацию,  передачу,

накопление,  блокирование, хранение, уничтожение (обновление, изменение),

распространение, в том числе передачу третьим лицам: федеральным  органам

исполнительной    власти    и   их   территориальным   органам,   органам

исполнительной власти субъектов Российской Федерации  и  подведомственным

им   государственным   учреждениям,  органам  местного  самоуправления  и

подведомственным  им  муниципальным  учреждениям  и  другим организациям,

учреждениям и ведомствам, участвующим в предоставлении государственных  и

муниципальных услуг,  а  также  осуществление  любых  иных   действий   с

персональными    данными    заявителя,    предусмотренных     действующим

законодательством Российской Федерации.

   Оператор гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется

в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

   Я проинформирован (проинформирована), что оператор будет  обрабатывать

персональные данные как неавтоматизированным,  так  и  автоматизированным

способом обработки.

   Настоящее согласие действует до даты его отзыва, указанного  в  личном

заявлении, заполненном в произвольной форме, поданном оператору.

________________                    _____________________________________

   (подпись)                            (фамилия, инициалы заявителя)

   Денежные средства прошу перечислять (выбрать нужное и указать):

В почтовое отделение, расположенное в Ленинградской области, которое обслуживает население по моему месту жительства (указать адрес или номер почтового отделения)	В_______________________________________________ (название банка (кредитной организации), ________________________________________________ номер отделения, филиала, офиса) номер счета_______________________________________ (в случае перечисления на банковскую карту _______________________________________________ необходимо указать номер счета, а не карты)
			просим поставить отметку "V", если номер счета
			относится к национальной платежной карте "Мир"
	(клиент кредитной организации представляет справку (распечатку с сайта кредитной организации) о реквизитах для перечисления средств на банковский счет в рублях Российской Федерации)

   Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

/-\

| | направить по почте, указать адрес ___________________________________

|-|

| | направить по  электронной  почте,  указать  адрес  электронной  почты

\-/ _____________________________________________________________________

___________  __________________________________________  ________________

 (подпись)         (фамилия, инициалы заявителя)            (дата)

   Заявление зарегистрировано в ЛОГКУ "ЦСЗН"

____________  _______________   _________________________________________

  (дата)        (подпись)            (фамилия, инициалы специалиста)