Приложение

Приложение

к приказу министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 21 мая 2020 года N 53-58/20-мпр

"Приложение

к Порядку предоставления компенсации расходов

на оплату стоимости проезда железнодорожным,

воздушным, водным и автомобильным (кроме такси)

транспортом к месту отдыха и (или) лечения

на территории Российской Федерации и обратно

неработающим приемным родителям, проживающим

в районах Крайнего Севера Иркутской области

и местностях Иркутской области, приравненных

к районам Крайнего Севера, являющимся получателями

страховых пенсий по старости, и подопечным детям,

воспитывающимся в их семьях

                               В ________________________________________

                                (наименование областного государственного

                               __________________________________________

                                  учреждения социального обслуживания)

                               от ______________________________________,

                                      (Ф.И.О. опекуна (попечителя),

                                    приемного родителя, дата рождения)

                               адрес регистрации по месту жительства:

                               __________________________________________

                               __________________________________________,

                               адрес регистрации по месту пребывания:

                               __________________________________________

                               _________________________________________,

                               документ, удостоверяющий личность:

                               _________________________________________,

                                  (серия, номер, кем и когда выдан)

                               контактный телефон: ______________________

                           Заявление

          о предоставлении компенсации стоимости проезда к

               месту отдыха и (или) лечения и обратно

     Прошу  предоставить  компенсацию  стоимости проезда к месту отдыха и

(или)  лечения  и  обратно  в  связи  с проездом меня и моего подопечного

ребенка (подопечных детей):

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О., дата рождения, реквизиты документа, удостоверяющего личность

                  подопечного ребенка (детей))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

от места жительства (места пребывания) по адресу:

_________________________________________________________________________

до _____________________________________________________________________,

 (наименование организации, предоставляющей услуги по организации отдыха

                          и (или) лечения)

расположенной(го) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

        и обратно к месту жительства (месту пребывания)

Реквизиты счета, открытого в банке или иной кредитной организации  на имя

заявителя, реквизиты организации почтовой   связи или  иной  организации,

осуществляющей доставку компенсации _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Предупрежден(а)   об   ответственности   за   недостоверность   сведений,

содержащихся  в представленных документах, даю свое согласие на обработку

моих  персональных данных и персональных данных моего подопечного ребенка

(подопечных детей), указанного (ых) в заявлении и документах:

_________________________________________________________________________

         (указать Ф.И.О., дата рождения, реквизиты документа,

                      удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

"___"_________ 20___ года

___________________ / ________________________

    (подпись)              (расшифровка)".

Исполняющий обязанности министра социального развития, опеки и попечительства Иркутской области

В.А.Родионов