Приложение 5. Заявление об исправлении технической ошибки

Приложение 5
к Регламенту

N

В Администрацию _____________________

1

заявитель (отметить знаком "V")

фамилия, имя, отчество (при наличии);

документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)

почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты

физическое лицо (гражданин)

Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)

_________________ (дополнительно указывается дата рождения ребенка или орган ЗАГСа, Тюменской области, зарегистрировавший рождение ребенка, либо номер, дата приказа (постановления) об установлении опеки (попечительства) и наименование органа, его издавшего) * * строка заполняется законным представителем ребенка или опекуном (попечителем) заявителя, не представившим документ, подтверждающий его полномочия законного представителя

2

Прошу исправить техническую ошибку в ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам муниципальной услуги, в котором допущена ошибка) заключающуюся в ______________________________________________________________________ (указать, в чем заключается ошибка (опечатка) и (по возможности), чем это подтверждается)

3

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")

выдать в ходе личного приема в МФЦ __________________________________________________________________________________________

направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу

направить в форме электронного документа на указанный выше адрес электронной почты

дата

подпись заявителя (представителя заявителя)

ФИО заявителя (представителя заявителя)

Подпись уполномоченного лица ____________________________/_________________________________/ФИО "_____" _____________ вх. N _________

     (1) При отсутствии СНИЛС указывается "отсутствует"

     (2)  Если  заявление  подается  не  представителем  в  данной  графе

ставится прочерк

     (3)  При отсутствии иных лиц, зарегистрированных по месту жительства

в  жилом  помещении  совместно  с  заявителем  должно  быть указано "иные

зарегистрированные по месту жительства граждане отсутствуют"

     (4) При отсутствии сведений указывается "сведений не имею"

     (5)    При  нотариальном  удостоверении  подписей  данная  графа  не

заполняется

     *    при    нотариальном  удостоверении  подписей  данная  графа  не

заполняется