Приложение 3. Заявление об изменении условий, послуживших основанием для принятия граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение 3
к Регламенту

                                              ___________________________

                                                               Заявитель:

                                  _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                        _________________________________________________

                            данные документа, удостоверяющего личность)

                        _________________________________________________

                                    местожительства, (телефон, факс,

                        _________________________________________________

                            адрес электронной почты указываются по

                                          желанию заявителя)

                               Заявление

         об изменении условий, послуживших основанием для

 принятия граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Дата __________________

Я,______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество  гражданина,  состоящего  на  учете  нуждающихся)

состою на учете граждан в качестве  нуждающихся  в  жилых  помещениях  по

категории _____________________, с "____" _____________, с составом семьи

__________________(чел.).

С  даты  постановки  на  учет граждан  в  качестве  нуждающихся  в  жилых

помещениях изменились следующие  обстоятельства,  послужившие  основанием

принятия на учет в качестве нуждающихся:

_________________________________________________________________________

(указываются обстоятельства, данные документов,

_________________________________________________________________________

подтверждающие обстоятельства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Внести изменения в данные учета в части _________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается характер изменений, реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

на основании которого вносятся изменения)

_________________________________________________________________________

(при наличии оснований указывается о переводе в списки

_________________________________________________________________________

очередности соответствующей категории)

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
Почтой на адрес: _________________________	При личном обращении В МФЦ

Подписи заявителя и членов семьи заявителя:

1. ____________________________ _________________________________________

             (подпись)                   (расшифровка подписи)

2. ____________________________ _________________________________________

             (подпись)                   (расшифровка подписи)

3. ____________________________ _________________________________________

             (подпись)                   (расшифровка подписи)

4. ____________________________ _________________________________________

             (подпись)                   (расшифровка подписи)

Личность заявителя установлена, подлинность подписи  заявителя  и  членов

его семьи удостоверяю.5

Подпись   должностного   лица,   уполномоченного   на   прием  документов

___________________ /ФИО/ _________________(должность)_________ (подпись)

Дата _________ вх. N ___________