Приложение 1. Заявление на предоставление ежемесячной денежной выплаты

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки
по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
в виде ежемесячной денежной выплаты специалистам,
работающим в сельской местности, специалистам,
достигшим возраста 60 лет (мужчины) и 55 лет
(женщины), и специалистам, которым назначена
досрочная пенсия по старости в соответствии
с законодательством"

                                    В отдел социальной политики и семьи

                                    администрации МР "Куйбышевский район"

                                    От __________________________________

                                    _____________________________________

                                    документ, удостоверяющий личность: __

                                    _____________________________________

                                        (вид документа, серия, номер,

                                               дата выдачи)

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                               (кем выдан)

                                    адрес регистрации по месту жительства

                                    (по месту пребывания): ______________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    номер телефона ______________________

                                  Заявление

                 на предоставление ежемесячной денежной выплаты

     Прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату в соответствии с

Законом Калужской области   от 30.12.2004 N 13-ОЗ "О   мерах   социальной

поддержки специалистов,  работающих   в   сельской   местности, а   также

специалистов, достигших возраста 60  лет  (мужчины) и 55 лет (женщины), и

специалистов, которым назначена досрочная   пенсия    по    старости    в

соответствии с законодательством".

     Денежные средства перечислять на банковский счет, в отделение связи:

(ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

 (номер отделения связи, наименование кредитной организации, номер счета)

     В случае изменения условий, влияющих на  предоставление  ежемесячной

денежной выплаты (расторжение   трудового   договора,   изменение   места

жительства), обязуюсь известить Отдел   социальной   политики   и   семьи

администрации МР "Куйбышевский район" в    течение   15   дней   со   дня

наступления указанных условий и представить   документы,   подтверждающие

указанные условия.

     С Порядком предоставления мер социальной поддержки по оплате  жилого

помещения и коммунальных услуг в  виде   ежемесячной   денежной   выплаты

ознакомлен(а).

__________________________/__________________ "__" _____________ 20___ г.

    (подпись заявителя)          (фамилия)            (дата)

__________________________/__________________ "__" _____________ 20___ г.

  (подпись специалиста,    (расшифровка подписи)      (дата)

  принявшего заявление)