Приложение 2. Заявление на предоставление ежемесячной денежной выплаты лицам, награжденным специальным дипломом и почетным знаком "Признательность"

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной выплаты
на компенсацию расходов на оплату жилых
помещений и коммунальных услуг семье,
зарегистрированной на территории
Калужской области в качестве многодетной,
а также лицам, награжденным
специальным дипломом и почетным
знаком "Признательность"

                                    В Отдел социальной политики и семьи

                                    администрации МР "Куйбышевский район"

                                    от __________________________________

                                                  (Ф.И.О),

                                    документ, удостоверяющий личность:

                                    _____________________________________

                                        (вид документа, серия, номер,

                                                дата выдачи)

                                    ____________________________________,

                                                (кем выдан)

                                    адрес регистрации по месту жительства

                                    (по месту пребывания): ______________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    Номер телефона ______________________

                                Заявление

    на предоставление ежемесячной денежной выплаты лицам, награжденным

          специальным дипломом и почетным знаком "Признательность"

     Прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату  на  компенсацию

расходов на оплату жилых помещений и коммунальных услуг,  предусмотренную

Законом Калужской области от 05.05.2000 N 8-ОЗ "О   статусе   многодетной

семьи в Калужской области и мерах ее социальной  поддержки",  как   лицу,

награжденному специальным дипломом и почетным знаком "Признательность".

Денежные средства прошу перечислять на банковский   счет,   в   отделение

(ненужное зачеркнуть) связи: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

(номер отделения связи, наименование кредитной организации, номер счета)

     Обязуюсь сообщить в Отдел социальной политики и семьи  администрации

МР "Куйбышевский район" о своем переезде на    новое   место   жительства

(пребывания) в   течение   15 дней    со   дня   наступления   указанного

обстоятельства.

     Об ответственности за представление документов с заведомо  неверными

сведениями, сокрытие данных, влияющих на право    получения   ежемесячной

денежной выплаты, предупрежден(-а).

_______________________/_____________________ "____" ___________ 20___ г.

 (подпись заявителя)          (фамилия)               (дата)

_______________________/_____________________ "____" ___________ 20___ г.

(подпись специалиста, (расшифровка подписи)           (дата)

         принявшего заявление)