Приложение 1. Заявление на предоставление ежемесячной денежной выплаты семье, зарегистрированной на территории Калужской области в качестве многодетной

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной выплаты
на компенсацию расходов на оплату жилых
помещений и коммунальных услуг семье,
зарегистрированной на территории
Калужской области в качестве многодетной,
а также лицам, награжденным
специальным дипломом и почетным
знаком "Признательность"

                                    В Отдел социальной политики и семьи

                                    администрации МР "Куйбышевский район"

                                    от __________________________________

                                                  (Ф.И.О),

                                    документ, удостоверяющий личность:

                                    _____________________________________

                                        (вид документа, серия, номер,

                                                дата выдачи)

                                    ____________________________________,

                                                (кем выдан)

                                    адрес регистрации по месту жительства

                                    (по месту пребывания): ______________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    Номер телефона ______________________

                                Заявление

          на предоставление ежемесячной денежной выплаты семье,

           зарегистрированной на территории Калужской области в

                          качестве многодетной

     Прошу предоставить моей  семье  ежемесячную  денежную   выплату   на

компенсацию расходов на оплату жилых помещений   и   коммунальных  услуг,

предусмотренную Законом Калужской области от 05.05.2000 N 8-ОЗ "О статусе

многодетной семьи в Калужской области и мерах ее  социальной  поддержки",

как семье, зарегистрированной на территории Калужской области в  качестве

многодетной.

N п/п	Фамилия, имя, отчество членов многодетной семьи, зарегистрированных по месту жительства (пребывания) совместно с заявителем	Дата рождения	Отношение к заявителю	Документ, удостоверяющий личность (серия, N)

     Денежные средства прошу перечислять на банковский счет, в  отделение

связи(ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

(номер отделения связи, наименование кредитной организации, номер счета)

     Сведения о доходах моей  семьи,  зарегистрированной   на  территории

Калужской области в качестве многодетной (в  случае,  если  среднедушевой

доход многодетной семьи не превышает величины  прожиточного  минимума  на

душу населения, установленной в Калужской области), за период с "___" ___

_________ 20__ по "__" ____________ 20__.

Вид дохода	Отца	Матери	Детей
Заработная плата и дополнительное вознаграждение по всем местам работы
Денежное довольствие и единовременное пособие при увольнении (для военнослужащих, сотрудников ОВД, таможенных органов, налоговой полиции и др.)
Доход от предпринимательской деятельности, оплата работ по договорам
Пособие по безработице
Пенсии, в т.ч. ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
Ежемесячное пособие на детей
Пособие для многодетных семей с 4-мя детьми
Стипендии
Пособия из фонда социального страхования (в т.ч. пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам и др.)
Алименты
Доход от сдачи в аренду недвижимого имущества (квартиры, гаражи, дачи)
Доходы по акциям
Другие доходы семьи (комиссионное вознаграждение страховым агентам, авторское вознаграждение работникам редакций и средств массовой информации, доходы, получаемые от избирательных комиссий, и т.д.)
Итого:

     Документы, подтверждающие вышеуказанные доходы  членов   многодетной

семьи, прилагаю.

Обязуюсь в течение 15 дней со дня наступления событий  сообщить  в  Отдел

социальной политики и семьи   администрации  МР  "Куйбышевский район"  об

утрате моей семьей статуса многодетной либо о переезде на   новое   место

жительства (пребывания).

     Об ответственности за представление документов с заведомо  неверными

сведениями, сокрытие данных, влияющих на   право   получения  ежемесячной

денежной выплаты, предупрежден(-а).

"___" _________________ 20__ г. _________________________________________

    (дата обращения)                    (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

     Заполняет специалист управления социальной защиты города Калуги

Общий доход многодетной семьи за расчетный период	Общий доход многодетной семьи за месяц	Среднедушевой доход многодетной семьи в месяц	Величина прожиточного минимума

___________________________________________ _____________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)         (Ф.И.О.)