Приложение N 4. Решение об отказе в присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса

Приложение N 4
к административному регламенту

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                              (Ф.И.О., адреса заявителя

                                              (представителя) заявителя)

                                            _____________________________

                                               (регистрационный номер

                                                заявления о присвоении

                                               объекту адресации адреса

                                            или аннулировании его адреса)

                                  Решение

          об отказе в присвоении объекту адресации адреса

                         или аннулировании его адреса

от __________ N ___________

_________________________________________________________________________

   (наименование        органа    местного    самоуправления,    органа

государственной власти субъекта Российской Федерации -города федерального

значения    или    органа    местного    самоуправления  внутригородского

муниципального  образования города федерального значения, уполномоченного

               законом субъекта Российской Федерации)

сообщает, что, __________________________________________________________

               (Ф.И.О. заявителя в дательном падеже, наименование, номер

                              и дата выдачи документа,

         подтверждающего личность, почтовый адрес - для физического лица;

                        полное наименование, ИНН, КПП (для

        российского юридического лица), страна, дата и номер регистрации

                         (для иностранного юридического лица)

на основании   Правил   присвоения,   изменения, аннулирования   адресов,

утвержденных постановлением  Правительства  Российской Федерации  от "19"

ноября 2014 г. N 1221, отказано в присвоении/аннулировании адреса (нужное

подчеркнуть) следующему объекту адресации _______________________________

_________________________________________________________________________

             (вид и наименование объекта адресации, описание

_________________________________________________________________________

     местонахождения объекта адресации в случае обращения заявителя

               о присвоении объекту адресации адреса,

_________________________________________________________________________

        адрес объекта адресации в случае обращения заявителя об

                     аннулировании его адреса)

_________________________________________________________________________

___________________________________________________________

в связи с _______________________________________________________________

__________________________________________________________________

                      (основание отказа)

     Уполномоченное    лицо    органа   местного  самоуправления,  органа

государственной    власти    субъекта    Российской  Федерации  -  города

федерального      значения    или    органа    местного    самоуправления

внутригородского    муниципального    образования    города  федерального

значения, уполномоченного законом субъекта Российской Федерации.

________________________________ __________________

     (должность, Ф.И.О.)             (подпись)

М.П.