Приложение N 3. Расписка в получении документов

Приложение N 3
к административному регламенту

                              Расписка N ____________

     Выдана   управлением  благоустройства  и  строительно-разрешительной

документации    администрации    г. Коврова    в   получении  документов,

приложенных к заявлению "Присвоение, изменение и аннулирование  адресов":

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, наименование, юр. адрес организации)

_________________________________________________________________________

                   (место нахождения земельного участка)

_________________________________________________________________________

приняты следующие документы:

1) Заявление на ______________ листах;

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4)_______________________________________________________________________

5)_______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документы представлены "___"____________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Дата получения документов ________________________

Расписку получил "___"_____________ 20__ г. _____________________________

                                                 (подпись заявителя)

Расписку выдал __________________________________________________________

        (должность, ФИО должностного лица, принявшего документы, подпись)

_________________________________________________________________