Приложение 1. Заявление на выдачу Разрешения

Приложение 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на осуществление земляных
работ (за исключением работ, осуществляемых в соответствии
с разрешением на строительство)"

Главе (указать наименование

муниципального образования)

_______________________________

Ф.И.О.

от______________________________

(для физических лиц указываются ФИО,

адрес, номер телефона)

_______________________________

_______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать разрешение на осуществление земляных работ на территории (указать наименование муниципального образования) ______________

________________________________________________________________

                            (наименование и местоположение объекта, вид работ)

_________________________________________________________________

Схема производства работ согласована в установленном порядке с заинтересованными организациями.

"___" ______________ г. ______________

                       (подпись)

М.П.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		в МФЦ;
		нарочно в __________ (уполномоченном органе)
		посредством почтовой связи.