Приложение 4. Заявление на закрытие разрешения на производство земляных работ

Приложение 4
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на осуществление земляных
работ (за исключением работ, осуществляемых в соответствии
с разрешением на строительство)"

кому: _________________________________

от кого: _______________________________

(наименование юридического лица и Ф.И.О.

руководителя

______________________________________

или Ф.И.О. физического лица - застройщика

______________________________________

______________________________________

ИНН, юридический и почтовый адреса,

адрес регистрации

______________________________________

контактный телефон)

Заявление
на закрытие разрешения на производство земляных работ

Застройщик:

________________________________________________________________

                               (наименование организации, адрес, телефон)

___________________________________________________________

Ответственное лицо:

___________________________________________________________

                                               (Ф.И.О., номер телефона)

____________________________________________________________

Прошу закрыть разрешение на производство земляных работ законченного строительством объекта

____________________________________________________________

________________________________________________________________

Работы выполнялись:

______________________________________________________________

                         (организация, осуществлявшая работы, адрес, телефон)

В соответствии с договором от "___ " _________ 20___г. N ________

_________________________________________________________________

Работы выполнены согласно акту от "___" _________ 20___г. N _______

______________________ _________________ _______________________

                             (должность)                (подпись)                          (Ф.И.О.)

"___" ____________ 20___ г.