Приложение 5. Акт на исполнение разрешения на производство земляных работ

Приложение 5
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на осуществление земляных
работ (за исключением работ, осуществляемых в соответствии
с разрешением на строительство)"

Акт
на исполнение разрешения на производство земляных работ
от "___" ____________ 20___ г.

Название объекта:

______________________________________________________________

                                 (в соответствие разрешению на строительство)

Застройщик (заказчик):

________________________________________________________________

Проектная документация разработана

_________________________________________________________________

                                               (наименование проектной организации)

Адрес объекта:

_________________________________________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

_____________________________________________________________

                                        улица, дом, корпус, строение)

Строительство осуществлялось на основании разрешения

__________________________________________________________________

от "____" ___________ 20 г. N ________

Генеральный подрядчик:

_________________________________________________________________

  (подрядные организации по видам работ, в случае осуществления работ по договору подряда)

Объект имеет следующие основные показатели мощности, производительности, производственной площади, протяженности, вместимости, объему, пропускной способности, провозной способности, число рабочих мест и т.п.

Показатели (строительный объем, общая площадь, диаметр, протяженность, мощность, производительность и т.п.)	Единица измерения	По проекту	Фактически

Заключение:

Подтверждаем, что параметры построенного объекта

_______________________________________________________________

________________________________________________________________

соответствуют техническим регламентам и проектной документации.

Работы выполнены в полном объеме, территория благоустроена:

асфальтобетонное покрытие __________________________________

                                                   (восстановлено или не нарушалось, указать)

отмостка (бортовой камень) _____________________________________

восстановление благоустройства _______________________________

восстановление озеленения ____________________________________

восстановление малых архитектурных форм _______________________

восстановление технических сооружений _________________________

прочие нарушения __________________________________________

Приложение:

________________________ ___________ ____________________________

                      (застройщик)               (подпись)                         (Ф.И.О.)

"____" ____________ 20___г.

М.П.

_______________________ _____________________ ___________________

             (генподрядчик)                         (подпись)                                            (Ф.И.О.)

"____" ____________ 20___г.

М.П.