Приложение 1. Заявка на участие в отборе народных проектов, реализуемых в Княжпогостском районе

Приложение 1
к Порядку организации работы
по определению соответствия
народных проектов
предъявляемым критериям

Форма

(представляется в администрацию

МР "Княжпогостский")

ЗАЯВКА
на участие в отборе народных проектов, реализуемых в Княжпогостском районе

     1. Наименование народного проекта: _________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование проекта в соответствии со сметной и

                       технической документацией)

2. Место реализации проекта:

2.2. Поселение:

_________________________________________________________________________

2.3. Населенный пункт:

_________________________________________________________________________

3. Численность населения городского/сельского поселения (количество человек, по данным Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Республике Коми по состоянию на 1 января года подачи заявки):

_________________________________________________________________________

3.1. Численность населения территории, на которой планируется реализовать народный проект (населенный пункт или его часть, микрорайон, квартал, улица):

_________________________________________________________________________

4. Краткое описание народного проекта:

_________________________________________________________________________

4.1. Описание проблемы, на решение которой направлен народный проект:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (описать суть проблемы, ее негативные социально-экономические

        последствия, степень неотложности решения проблемы, текущее

      состояние объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного

                              проектом, и т.д.)

4.2. Мероприятия по реализации народного проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (данная позиция заполняется с учетом подпункта "б" пункта 5 Порядка)

4.3. Ожидаемые результаты от реализации народного проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (описать конкретно, как изменится ситуация в муниципальном

                 образовании после реализации проекта)

5. Социальная эффективность от реализации проекта:

5.1. Группы населения, которые будут пользоваться результатами проекта

_________________________________________________________________________

    (описать группы населения, которые регулярно будут пользоваться

     результатами народного проекта (например: дети, учащиеся школы

       (указать какой), население, живущее в части муниципального

         образования (указать в какой), молодежь, жители пожилого

                          возраста и т.д.)

5.2. Количество человек, которые получат пользу от народного проекта непосредственно (прямые благополучатели), косвенно (косвенные благополучатели)

Число прямых благополучателей (человек):

_________________________________________________________________________

Число косвенных благополучателей (человек):

_________________________________________________________________________

6. Участие граждан и (или) юридических лиц, и (или) индивидуальных предпринимателей в одобрении народного проекта и содействие в его реализации

6.1. Количество человек, принявших участие в идентификации проблемы в процессе предварительного рассмотрения (в случае проведения предварительного рассмотрения):

_________________________________________________________________________

    (согласно протоколам предварительных собраний, результатам

                   анкетирования, опроса и т.д.)

6.2. Количество человек, принявших участие в собрании граждан:

_________________________________________________________________________

                    (согласно протоколу собрания)

6.3. Количество человек, принявших участие в анкетировании, опросе и др. (в случае проведения анкетирования, опроса и др.):

_________________________________________________________________________

                (по результатам анкетирования, опроса и др.)

6.4. Количество граждан, юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, согласившихся принять финансовое и (или) материально-техническое участие в реализации народного проекта

_________________________________________________________________________

         (заполняется при наличии документов, предусмотренных

                подпунктами "д" "е" пункта 5 Порядка)

7. Ожидаемая продолжительность реализации народного проекта:

     дата начала реализации народного проекта - ________________________,

     дата окончания реализации народного проекта - _____________________,

     общее количество дней - ___________________________________________.

8. Сведения об инициативной группе народного проекта:

Руководитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

                                (ФИО полностью)

контактный телефон: _____________________________________________________

факс: ___________________________________________________________________

электронная почта: ______________________________________________________

состав инициативной группы: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Руководитель народного проекта: _________________________________

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. полностью)

Должность: ______________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

электронная почта: ______________________________________________________

10. Дополнительная информация и комментарии (подтверждение актуальности и остроты проблемы, на решение которой направлена реализация народного проекта; описание участия граждан, юридических лиц, индивидуальных предпринимателей в обсуждении проекта, его поддержке, финансовом, материально-техническом, трудовом участии и др.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Бюджет народного проекта (в рублях):

всего - ________________________________________________________, из них:

бюджет МО МР "Княжпогостский" - ________________________________________,

объем  средств  граждан  и (или)  юридических лиц, и (или) индивидуальных

предпринимателей - ________________ /_________________/ ________________.

Проект поддержан: _______ человек, в том числе ____ человек на собрании граждан от ____ ______ ____ года.

Руководитель администрации городского поселения (глава сельского поселения (Заявитель)

________________________        _________________________________________

       (подпись)                             (Ф.И.О. полностью)

Дата: ______ _____________ 20__ года