Приложение N 1. Заявление с просьбой о зачислении на курсы подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска государственной услуги
"Подготовка в порядке, определяемом
Правительством Российской Федерации,
граждан, выразивших желание стать
опекунами или попечителями либо принять
детей, оставшихся без попечения родителей,
в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством формах"

                               В орган опеки и попечительства

                               __________________________________________

                                              (ф.и.о.)

                               Паспорт:

                               Серия __________ N _______________________

                               __________________________________________

                                      (указать когда и кем выдан)

                               Адрес  регистрации  по  месту   жительства

                               (пребывания):

                               __________________________________________

                               Адрес фактического проживания:

                               __________________________________________

                               Контактная информация:

                               __________________________________________

                                 (домашний, мобильны, рабочий телефон,

                                       адрес электронной почты)

                               __________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  зачислить  меня  на курсы подготовки лиц, желающих принять на

воспитание  в семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, с целью

прохождения психолого-педагогической и правовой подготовки.

     Выражаю  свое согласие (несогласие) на составление заключения о моей

готовности и способности к приему детей на воспитание в семью.

     Даю  согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся  в настоящем заявлении, в итоговом заключении о готовности и

способности  кандидатов  в приемные родители к приему детей на воспитание

в семью.

______________________/                   ______________________________/

      (подпись)                           (Ф.И.О. (последнее при наличии)

                                                  "__"___________ 20__ г.