Приложение 5. Предписание об устранении выявленных нарушений

Приложение 5
к административному регламенту
"Осуществление муниципального
лесного контроля на территории
муниципального образования
городской округ город Сургут"

Оформляется на бланке
контрольного управления
Администрации города

ПРЕДПИСАНИЕ
N _______

"____" ______________ 20___ г. (дата составления предписания)

____________________ (место составления)

на основании_________________________________________________________

          (вид документа (приказ) с указанием реквизитов (номер, дата))

Я,__________________________________________________________________ _

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, номер и дата выдачи служебного удостоверения)

ПРЕДПИСЫВАЮ: кому_________________________________________________

(полное и сокращенное наименование проверяемого государственного органа власти, органа местного самоуправления; юридического лица; фамилия, имя отчество индивидуального предпринимателя, гражданина, которому выдается предписание)

N п/п	Содержание пунктов предписания	Срок исполнения	Основание(я) предписания

Предписание может быть обжаловано в установленном законом порядке. Обжалование не приостанавливает исполнение настоящего предписания.

Информацию о выполнении пунктов настоящего предписания необходимо направить в орган муниципального контроля в установленный соответствующими пунктами предписания срок.

В случае невыполнения настоящего предписания Вы будете привлечены к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

______________________ (должностное лицо)

_______________________ (дата, подпись)

_______________________ (фамилия, инициалы)

Предписание получил(а)

_________________ (должность)

________________ (дата, подпись)

________________ (фамилия, инициалы)

Запись об отказе ознакомления с предписанием об устранении нарушений:

____________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего(их) проверку)

Оборотная сторона

Отметка об исполнении предписания

от _____________ N ________

____________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, фамилия, имя, отчество физического лица)

N п/п	Информация об исполнении пунктов предписания	Срок исполнения	Результат контроля

_________________________ (должностное лицо)

____________________________ (дата, подпись)

____________________________ (фамилия, инициалы)

_________________________ (должность представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, гражданина)

____________________________ (дата, подпись)

____________________________ (фамилия, инициалы)