Приложение

Приложение
к постановлению Губернатора
Камчатского края
от 22.05.2020 N 78

"Приложение 4
к постановлению Губернатора
Камчатского края
от 10.04.2020 N 50

Анкета
гражданина, прибывшего на территорию Камчатского края

1. Фамилия _______________________________________________________________

2. Имя ___________________________________________________________________

3. Отчество _______________________________________________________________

4. Паспорт серия _______ N ____________ выдан ______________________________

____________________________________________________________________ _____

5. Гражданство ___________________________________________________________

6. Дата прибытия в Камчатский край ____________ Номер рейса _________________

7. Цель визита ____________________________________________________________

(работа, туризм, командировка, деловой визит, иная (указать)

8. Контактные данные гражданина:

8.1. Адрес постоянного места жительства в другом субъекте РФ (или на территории иностранного государства)

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

8.2. Адрес места пребывания на территории Камчатского края на период самоизоляции в течение 14 календарный дней

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

8.3. Контактный телефон ____________________________________________________

9. Информация о физическом или юридическом лице по приглашению которого Вы прибыли в Камчатский край (принимающая сторона):

9.1. Наименование юридического лица (ФИО физического лица)

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

9.2. Местонахождение юридического лица (адрес места жительства физического лица)

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

9.3. Контактные данные принимающей стороны

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

10. Срок пребывания на территории Камчатского края до _______________________

(указать дату)

Подтверждаю, что уведомлен о действующих на территории Камчатского края запретах и ограничениях в соответствии с постановлением Губернатора Камчатского края от 10.04.2020 N 50 "О мерах по недопущению распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) на территории Камчатского края".

Подтверждаю у себя отсутствие явных признаков инфекции (повышенная температура, кашель, затрудненное дыхание)

Информация о персональных данных граждан обрабатывается в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

Целью обработки персональных данных является выполнение положений постановления Правительства Камчатского края

Состав запрашиваемых персональных данных ограничен объемом необходимым для выполнения положений постановлением Губернатора Камчатского края от 10.04.2020 N 50 "О мерах по недопущению распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) на территории Камчатского края"

____________________________________________________________________ _____

подпись гражданина (расшифровка)