Приложение

Приложение
к постановлению администрации
Артемовского городского округа
от 30.04.2020 N 1225-па

Приложение 3
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения
на ввод объекта в эксплуатацию"

     Форма заявления для предоставления муниципальной услуги

   "Выдача разрешения на ввод объекта в эксплуатацию" через МФЦ

                               В Администрацию __________________________

                               Заявитель: _______________________________

                               __________________________________________

                               (Ф.И.О.    заявителя    (если   заявителем

                               является    физическое    лицо);    полное

                               наименование       юридического       лица

                               (если заявителем   является    юридическое

                               лицо),   Ф.И.О.   представителя  заявителя

                               с         указанием        представляемого

                               физического    /    юридического      лица

                               в   соответствии   с   доверенностью    (в

                               случае обращения представителя заявителя))

                               Реквизиты   документа,    удостоверяющего

                               личность _________________________________

                               __________________________________________

                               (наименование   документа,  серия,  номер,

                               кем       выдан,       когда        выдан)

                               адрес: ___________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               адрес    фактического   проживания   (если

                               заявителем  является   физическое   лицо),

                               адрес      места     нахождения     (если

                               заявителем  является   юридическое   лицо)

                               телефон:

                               __________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

            о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

_________________________________________________________________________

                         (наименование объекта)

на земельном участке с кадастровым номером: _____________________________

по адресу: ______________________________________________________________

       (субъект Российской Федерации, город, район, улица, номер участка)

Право на пользование землей закреплено __________________________________

                                            (наименование документа)

__________________________ от "__" ______________ 20___ г. N ____________

Строительство (реконструкция) осуществлялись на основании

_________________________________________________________________________

             (наименование документа, N, дата выдачи)

Дополнительно информируем:

1. Работы производились подрядным (хозяйственным) способом в соответствии

с договором от "__" ______________ 20____ г. N __________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

                Ф.И.О. руководителя, номер телефона)

_________________________________________________________________________

2. Право на выполнение строительно-монтажных работ закреплено ___________

_________________________________________________________________________

   (наименование, реквизиты документа, наименование уполномоченной

                     организации, его выдавшей)

от "___" ________________ 20___ г. N ___________________

на земельный участок с кадастровым номером ______________________________

3. Ранее выданные разрешения на ввод объекта  в эксплуатацию в  отношении

этапа строительства, реконструкции (при наличии)

_________________________________________________________________________

                (наименование документа, N, дата выдачи)

Результат предоставления услуги прошу направить (нужное отметить):

	выдать лично в МФЦ;
	направить почтовой связью по адресу: __________________________.

______________ _____________ ____________________________________________

    (дата)      (подпись)        (Фамилия И.О. заявителя (представителя

                                               заявителя)

М.П.