Приложение. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки семьям, имеющим детей, в виде ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 27 ноября 2020 г. - Распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 27 ноября 2020 г. N 2784-р

См. предыдущую редакцию

Приложение
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 18 мая 2020 г. N 302-р
(с изменениями от 27 ноября 2020 г.)

Заявление принято:          В администрацию ________________________

_____________________       района Санкт-Петербурга

       (дата)               от

и зарегистрировано

под N _______________       Фамилия ________________________________

                                       (указать в скобках фамилию,

                                        которая была при рождении)

Специалист ___________      Имя ____________________________________

______________________      Отчество* ______________________________

                            контактный телефон: ____________________

                            ________________________________________

                            адрес электронной почты: _______________

                                                      (при наличии)

                            Для представителя заявителя:

                            Фамилия ________________________________

                            Имя ____________________________________

                            Отчество* ______________________________

                            документ, удостоверяющий личность ______

                            ________________________________________

                            серия и номер документа: ______ N ______

                            кем выдан ______________________________

                            ________________________________________

                            дата выдачи ____________________________

                            документ, подтверждающий полномочия

                            представителя заявителя ________________

                            ________________________________________

                            (наименование, номер, кем и когда выдан)

                            контактный телефон: ____________________

                            адрес электронной почты: _______________

                               Заявление

            о предоставлении дополнительной меры социальной

      поддержки семьям, имеющим детей, в виде ежемесячной денежной

     выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно

     Прошу предоставить дополнительную меру социальной поддержки семьям,

имеющим детей, в виде ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте

от трех до семи  лет  включительно  (далее  -  ежемесячная  выплата)  на

следующих детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
1
2
3
4
5

Сведения о составе семьи:

N  п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства(1)	Документ, удостоверяющий личность	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)	Место работы(2)	ИНН налогов ото агента(3)	Сведения об иных доходах(4)	Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись - для супруга
1(5)
2
3
4
5
6
7

____________

(1) Указывается одна из следующих категорий: мать, отец, супруг (супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун.

(2) Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) является военнослужащим, сотрудником учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны, органов внутренних дел Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.

(3) Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) является военнослужащим, сотрудником войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.

(4) Указываются вид и размер доходов, сведения о которых не предусмотрены примерным перечнем документов (сведений), необходимых для назначения ежемесячной выплаты, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 31 марта 2020 г. N 384 "Об утверждении основных требований к порядку назначения и осуществления ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно, примерного перечня документов (сведений), необходимых для назначения указанной ежемесячной выплаты, и типовой формы заявления о ее назначении".

(5) В пункте 1 указываются сведения о заявителе.

   Прошу исключить из общей суммы доходов моей семьи алименты,

выплачиваемые ______________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество*, получателя алиментов)

на _________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество*, несовершеннолетнего)

сумму _____________ руб. ______________ коп.

/-\

| | Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:

\-/

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя

Или:

/-\

| | Ежемесячную выплату прошу выплачивать через почтовое отделение:

\-/

Адрес получателя
Номер почтового отделения

   При подаче заявления представлены документы о рождении

ребенка при регистрации записи акта о рождении ребенка

за пределами Российской Федерации:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

   Представленные документы о рождении ребенка при регистрации

записи акта о рождении ребенка за пределами Российской Федерации

после копирования возвращены.

   Предупрежден (а) об ответственности за неполноту и

недостоверность сведений, указанных в заявлении, в соответствии с

законодательством Российской Федерации.

   Против проверки сведений, указанных в заявлении, и содержащихся

в представленных мною документах, не возражаю.

   О результатах предоставления государственной услуги прошу

проинформировать следующим способом (нужное отмстить):

/-\

| | направление результата по почте;

\-/

/-\

| | направление результата на электронную почту;

\-/

/-\

| | выдача результата в администрации района Санкт-Петербурга;

\-/

/-\

| | выдача результата в Санкт-Петербургском государственном казенном

\-/ учреждении "Многофункциональный центр предоставления государственных

    и муниципальных услуг" (далее - МФЦ) (в случае подачи заявления в

    МФЦ);

/-\

| | направление результата с использованием Портала "Государственные

\-/ и муниципальные услуги (функции) в Санкт-Петербурге" (gu.spb.ru)

    (далее - Портал).

   Дополнительные сведения: в случае изменения моста жительства,

изменения обстоятельств, влияющих на выплату ежемесячной выплаты,

обязуюсь сообщить в администрацию района Санкт-Петербурга по месту

назначения в установленном законодательством порядке.

   В случае обнаружения переплаты обязуюсь возместить переполученную

сумму в полном объеме.

   Я,_______________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя)

   Уведомлен(а) о возможном продлении сроков рассмотрения моего обращения

в связи с направлением межведомственного запроса.

   Мне разъяснено, что в соответствии с пунктом 8 Основных требований к

порядку-назначения и осуществления ежемесячной денежной выплаты на

ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно, утвержденных

постановлением Правительства Российской Федерации от 31.03.2020 N 384,

назначение ежемесячной выплаты в очередном году осуществляется по

истечении 12 месяцев со дня предыдущего обращения.

   Даю согласие на обработку и использование персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                              ______________________

                                                  (подпись, дата)

Дата "__" ________ 20__г.  Подпись заявителя ________/______________

                                              (расшифровка подписи)

--------------------------------------------------------------------

                              линия отреза

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы ______________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

приняты

_______________  _________  ____________  _________  _______________

должность лица,    дата  зарегистрировано   подпись    расшифровка

  принявшего                 под N                       подписи

 документы

__________________

* Указывается при наличии