Приложение 1. Форма заявления на предоставление специального пропуска

Приложение 1

к Порядку выдачи специальных

пропусков гражданам, имеющим

необходимость покинуть место

проживания (пребывания) в случаях,

носящих неотложный характер, на

территории города Невинномысска и

проставления печати администрации

города Невинномысска на

специальных пропусках на право

передвижения, выдаваемых работникам

индивидуальными предпринимателями,

осуществляющими деятельность на

территории города Невинномысска,

деятельность которых не приостановлена

Форма

В администрацию города Невинномысска Ставропольского края (Ф.И.О.) __________________________ _________________________________ Адрес: ___________________________ _________________________________ (указывается адрес проживания (пребывания) документ, удостоверяющий личность, ________________________________ выдан: ___________________________ _________________________________ номер телефона ___________________

Заявление

Прошу выдать мне специальный пропуск для передвижения по городу Невинномысску в условиях ограничительных мероприятий, установленных постановлением Губернатора Ставропольского края от 26 марта 2020 г. N 119 "О комплексе ограничительных и иных мероприятий по снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-2019 на территории Ставропольского края" в связи с необходимостью _________________________________________________________________________ ____________________________________________________,

   (указывается основание, носящее неотложный характер, по которому

     гражданину необходимо покинуть место жительства (пребывания)

по маршруту: ______________________________________________

    (наименование начального, промежуточных (при наличии) и конечного

      пунктов маршрута, а также улиц, проспектов, переулков и пр.),

       по которым будет осуществляться передвижение (перемещение)

__________________________________________________________

__________________________________________________________

в период времени с ___ часов ___ минут до ___ часов ___ минут в следующие дни недели: _________________________________________

Примечание: В случае передвижения (перемещения) от начального до конечного пунктов маршрута по более чем 5 улицам, указывается наименование 5 улиц, движение по которым составляет преимущественную часть маршрута. В случае неоднократного передвижения (перемещения) в течение дня - указываются временные интервалы, в которые будет осуществляться передвижение (перемещение).

Приложение: ______________________________________________

__________________________________________________________

 (копии документов, подтверждающих неотложный характер обстоятельства,

по которому гражданину необходимо покинуть место жительства (пребывания)

"_____" __________ 2020 г. ______________ ____________________

                                  (подпись)       (фамилия, инициалы)

Даю свое согласие на обработку моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении в связи с необходимостью получения специального пропуска для передвижения по городу Невинномысску, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"_____" __________ 2020 г. ____________ _____________________

                          (подпись гражданина)  (фамилия, инициалы)