Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3

к административному регламенту

по предоставлению

муниципальной услуги

Руководителю Уполномоченного органа _________________________________ Ф.И.О. от гражданина (ки) __________________________________, (фамилия, имя и отчество) паспорт __________________________ _________________________________, (серия и номер паспорта, кем и когда выдан паспорт) проживающей (го) __________________ __________________________________ (адрес регистрации)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________

                    (фамилия, имя и отчество)

даю согласие структурному подразделению Уполномоченного органа в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в структурное подразделение.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации

_____________ ____________________

        (подпись) (фамилия и инициалы)

"______" ____________________ 20 г.

                 (дата)