Приложение N 1. Заявление о выдаче справки о наличии (отсутствии) особо охраняемых природных территорий регионального значения

Приложение N 1
к Административному регламенту

Примерная форма

В Министерство природных ресурсов, экологии и имущественных отношений Оренбургской области Для заявителей - юридических лиц: Полное наименование юридического лица*: __________________________________________ __________________________________________ ФИО руководителя юридического лица*: __________________________________________ Должность руководителя юридического лица*: __________________________________________ Адрес электронной почты*: __________________________________________ Адрес, телефон/факс (с кодом населенного пункта): __________________________________________ Для заявителей - физических лиц (и представителей): ФИО*: ____________________________________ СНИЛС физического лица*: __________________ Адрес электронной почты*: __________________ Адрес, телефон/факс (с кодом населенного пункта): __________________________________________

Заявление

Прошу выдать справку о наличии (отсутствии) особо охраняемых природных территорий регионального значения.

Наименование участка(ов)/объекта(ов) (при наличии наименования(ий)):

________________________________________________________________

Месторасположения участка(ов) предполагаемого осуществления хозяйственной и иной деятельности на территории Оренбургской области*:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

{укажите муниципальное(ые) образование(ия) и населенный(е) пункт(ы) на территории (или в непосредственной близости к которым) расположен(ы) участок(и))

Приложения (поставьте отметки о наличие приложений):

картографические материалы на основе картосхем, на которые нанесены границы участка(ов) (контур проектируемого объекта) предполагаемого осуществления хозяйственной и иной деятельности*;

географические координаты (долгота/широта, в градусах /минутах/секундах всемирной системы геодезических параметров Земли WGS 84) участка(ов) предполагаемого осуществления хозяйственной и иной деятельности*.

Результат услуги прошу предоставить мне в виде (отметьте только один вариант):

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления на электронную почту)***;

документа на бумажном носителе в МФЦ***.

почтовым отправлением.

Только для представителей (внесите данные, поставьте отметку о наличие приложения)**:

Полное наименование юридического лица*: __________________________

________________________________________________________________

ФИО руководителя юридического лица*: ____________________________

Должность руководителя юридического лица*: _______________________

документ, подтверждающий полномочия на осуществление действий от имени заявителя, и срок действия которого не истек, прилагаю.

"___" ____________ 20___ год
ЗАЯВИТЕЛЬ:
		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты (при поступлении заявления на бумажном носителе)

"___" ____________ 20___ г.

Наименование должностного лица, принявшего документы (при поступлении заявления на бумажном носителе)
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

* - обязательные для заполнения разделы заявления; обязательные для представления документы.

** - отсутствие на момент предоставления услуги в распоряжении Министерства природных ресурсов, экологии и имущественных отношений Оренбургской области надлежащим образом оформленных документов, подтверждающих полномочия представителя заявителя, являются основанием для отказа в предоставлении государственной услуги.

*** - способы получения результата доступны только при личном обращении или обращении посредством почтового отправления.