Приложение N 1. Карточка личного приема граждан при оказании бесплатной юридической помощи в ходе проведения выездных мероприятий по оказанию гражданам бесплатной юридической помощи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку

организации работы

в Государственном комитете

Республики Башкортостан

по делам юстиции по оказанию

бесплатной юридической

помощи гражданам, имеющим

право на получение бесплатной

юридической помощи в рамках

государственной системы

бесплатной юридической

помощи на территории

Республики Башкортостан

                     Карточка личного приема граждан

  при оказании бесплатной юридической помощи в ходе проведения выездных

     мероприятий по оказанию гражданам бесплатной юридической помощи

Дата, время приема
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения заявителя (представителя заявителя)
Место работы, должность заявителя (представителя заявителя)
Домашний адрес, номер телефона заявителя (представителя заявителя)
Категория заявителя
Предмет заявления (содержание вопроса)
Вид оказанной бесплатной юридической помощи (устная, письменная консультация, составление заявлений, жалоб, ходатайств и других документов правового характера)
Принятое решение (результат)

"__" __________ 20__ г. ___________________________ / ___________________

                              (подпись лица,          (фамилия, инициалы)

                           осуществившего прием)

_________________________________________________________________________

     Я, _________________________________________________________________

с  целью  оказания  бесплатной  юридической   помощи  в  ходе  проведения

выездных  мероприятий по оказанию гражданам бесплатной юридической помощи

даю    свое   согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  (сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных  данных,  а также иные действия,

необходимые  для  обработки  моих  персональных  данных  в соответствии с

Федеральным  законом  от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ "О персональных

данных":

     фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при наличии), дата рождения

заявителя (представителя заявителя);

     место работы, должность заявителя (представителя заявителя);

     домашний адрес, телефон заявителя (представителя заявителя);

     категория заявителя;

     иные   дополнительные  сведения,  переданные  мною  лично  в  рамках

оказания бесплатной юридической помощи.

     Настоящее  согласие  действует  с  "__" __________ 20__ года до даты

отзыва,    путем    направления   в  Государственный  комитет  Республики

Башкортостан  по  делам юстиции заявления об отзыве согласия на обработку

персональных  данных  составленного  по  форме  согласно приложению N 3 к

Правилам    рассмотрения   запросов  субъектов  персональных  данных  или

представителей,  утвержденным  приказом  Государственного  комитета РБ по

делам  юстиции от 19 сентября 2016 года N 340 "Об утверждении документов,

направленных    на    обеспечение    работы  с  персональными  данными  в

Государственном комитете РБ по делам юстиции".

"__" __________ 20__ г.    ______________________ / _____________________

                             (подпись гражданина)    (фамилия, инициалы)