Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Выдача согласия на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт, ремонт являющихся сооружениями пересечения автомобильной дороги с другими автомобильными дорогами и примыкания автомобильной дороги к другой автомобильной дороге в отношении автомобильных дорог местного значения в границах города Омска"

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача согласия на строительство,
реконструкцию, капитальный ремонт,
ремонт являющихся сооружениями
пересечения автомобильной дороги
с другими автомобильными дорогами и
примыкания автомобильной дороги
к другой автомобильной дороге
в отношении автомобильных дорог
местного значения в границах
города Омска"

                                   Первому заместителю Мэра города Омска,

                                   директору департамента городского

                                   хозяйства Администрации города Омска

                                   ______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                   от ___________________________________

                                       (Ф.И.О заявителя (представителя)

                                   Почтовый индекс, адрес проживания

                                   физического лица (место регистрации,

                                   или фактического расположения

                                   юридического лица)

                                   ______________________________________

                                   Контактный телефон ___________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              о предоставлении муниципальной услуги "Выдача

                согласия на строительство, реконструкцию,

            капитальный ремонт, ремонт являющихся сооружениями

                пересечения автомобильной дороги с другими

            автомобильными дорогами и примыкания автомобильной

             дороги к другой автомобильной дороге в отношении

                  автомобильных дорог местного значения

                         в границах города Омска"

Прошу Вас выдать согласие на ____________________________________________

                                (в целях строительства реконструкции,

                     капитального ремонта, ремонт являющихся сооружениями

                          пересечения автомобильной дороги с другими

                      автомобильными дорогами и примыкания автомобильной

                       дороги к другой автомобильной дороге в отношении

                             автомобильных дорог местного значения

                              в границах города Омска для объекта)

_________________________________________________________________________

Идентификационные сведения о заявителе и линейном объекте:

Наименование заявителя
Данные о заявителе:
1) для юридического лица:
полное наименование с указанием организационно-правовой формы
сведения о государственной регистрации юридического лица
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
адрес местонахождения
контактный телефон, факс при наличии (с указанием кода города)
адрес электронной почты (при наличии)
цель получения согласия (строительство, реконструкция, капитальный ремонт, ремонт пересечения и (или) примыкания) с указанием информации о составе и сроках проведения работ
кадастровые номера земельных участков (в случае, если такие земельные участки сформированы и осуществлена их постановка на государственный кадастровый учет)
планируемое место пересечения и (или) примыкания с указанием дислокации относительно автомобильной дороги местного значения
2) для физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя:
фамилия, имя, отчество (при наличии)
реквизиты документа удостоверяющего личность
сведения о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
адрес места жительства
контактный телефон, факс (при наличии, с указанием кода города)
адрес электронной почты (при наличии)
цель получения согласия (строительство, реконструкция, капитальный ремонт, ремонт пересечения и (или) примыкания) с указанием информации о составе и сроках проведения работ
кадастровые номера земельных участков (в случае, если такие земельные участки сформированы и осуществлена их постановка на государственный кадастровый учет)
планируемое место пересечения и (или) примыкания с указанием дислокации относительно автомобильной дороги местного значения

К настоящему заявлению приложены следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ получения согласия: ______________________________________________

                                  (почта, факс, электронная почта)

_________________________________________________________________________

________________________________________________ ________________________

                  (Ф.И.О.)                              (подпись,

                                                    М.П. (при наличии)

"___" ______________ 20___ г.