Приложение N 1. Заявление о приемке помещений после переустройства и(или) перепланировки

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Приемка помещений после переустройства
и (или) перепланировки"

                                Кому ____________________________________

                                _________________________________________

                                    (должностное лицо органа местного

                                              самоуправления)

                                (от) ____________________________________

                                _________________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                в лице представителя ____________________

                                _________________________________________

                                           (Ф.И.О. представителя)

                                действующего на основании _______________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                  (наименование и реквизиты документа,

                                подтверждающего полномочия представителя)

                                Реквизиты заявителя: ____________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                (для физических лиц: реквизиты документа,

                                 удостоверяющего личность (серия, номер,

                                    кем и когда выдан), дата рождения;

                                    для юридических лиц: наименование

                                   организации, организационно-правовая

                                                 форма)

                                Адрес: __________________________________

                                _________________________________________

                                Телефон: ________________________________

        ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРИЕМКЕ ПОМЕЩЕНИЙ ПОСЛЕ ПЕРЕУСТРОЙСТВА И(ИЛИ)

                            ПЕРЕПЛАНИРОВКИ

Прошу   принять   помещение   после  проведенных  переустройства   и(или)

перепланировки, расположенное по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Прошу  подготовить  акт  приемочной  комиссии,  подтверждающий завершение

переустройства   и(или)   перепланировки  помещения,  расположенного   по

адресу:

_________________________________________________________________________

         (указывается адрес: улица, дом, корпус, квартира, комната)

Основанием  проведения  переустройства   и(или)   перепланировки   жилого

помещения является __________________________________________________(*).

       (реквизиты документа, согласующего перепланировку, дата, номер)

______________________________

(*) Заполняется   в   случае   непредставления   заявителем   документов,

являвшихся  основанием  проведения  переустройства  и(или) перепланировки

жилого помещения.

Заявитель __________________________/____________________________________

                         (подпись, расшифровка)

"____" _________________ 20__ г.

Заявление принял: ___________________/___________________________________

                         (подпись, расшифровка)

"____" _________________ 20__ г.