Приложение. Заявление о предоставлении льготного питания

Приложение
к Порядку
организации сбора заявлений
и документов для предоставления
льготного питания отдельным
категориям обучающихся в муниципальных
бюджетных общеобразовательных организация
Вологодского муниципального района

                                       Комитет по образованию

                                       и культуре администрации

                                       Вологодского муниципального района

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о предоставлении льготного питания

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт:

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

прошу   предоставить   льготное  питание мне,  моему(ей)  сыну  (дочери),

подопечному (подопечной) (ненужное зачеркнуть) __________________________

________________________________________________________________________,

           (указывается фамилия, имя, отчество обучающегося)

обучающемуся:

________________________________________________________________________,

       (указывается наименование общеобразовательной организации)

относящемуся к следующей категории обучающихся (*):

Обучающийся из многодетной семьи
Обучающийся, состоящий на учете в противотуберкулезном диспансере
Обучающийся из семьи, где один из родителей (усыновителей, опекунов, попечителей, приемных родителей) является получателем ежемесячного пособия на ребенка
Обучающийся из семьи, где один из родителей (усыновителей, опекунов, попечителей, приемных родителей) не является получателем ежемесячного пособия, при представлении документов о доходах семьи

______________________________

(*) Нужное отметить знаком "v".

     Обязуюсь  в  течение  трех  рабочих  дней со дня наступления случая,

влекущего  прекращение  предоставления льготного питания (утраты права на

предоставление    льготного    питания),   письменно  сообщить  директору

общеобразовательной организации о таких обстоятельствах.

     Для    направления    межведомственных   запросов  о  предоставлении

сведений,    необходимых   для  предоставления  бесплатного  двухразового

питания, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если не представлена копия удостоверения многодетной семьи
Ф.И.О. родителя (усыновителя, приемного родителя)
Если не представлена копия налоговой декларации (копии налоговых деклараций) с отметкой налогового органа о принятии декларации - для индивидуальных предпринимателей, применяющих как общий налоговый режим, так и специальные налоговые режимы, если для используемого налогового режима обязанность по представлению в налоговый орган налоговой декларации предусмотрена законодательством о налогах и сборах
Ф.И.О., ИНН индивидуального предпринимателя
Если не представлена справка о начисленном пособии, материальной помощи безработным гражданам
Ф.И.О., ИНН безработного гражданина (граждан)
Если не представлена справка о начисленных суммах пенсий, пособий, компенсаций и социальных выплат
Ф.И.О., СНИЛС членов семьи; наименование органа, назначившего пенсию, пособие, компенсацию, социальные выплаты
если за период шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявителю или члену его семьи Фондом социального страхования выплачивалось:		указать наименование регионального отделения Фонда социального страхования, осуществившего выплату
пособие по временной нетрудоспособности
пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием
пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
ежемесячное пособие по уходу за ребенком

"___"__________ 20__ г.                     _____________________________

                                                  (подпись заявителя)

Отметка о принятии заявления:

Дата принятия заявления и приложенных к нему документов "___"____ 20__ г.

Должность специалиста, принявшего документы,

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

Подпись __________________________