Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплате, назначаемой при рождении третьего ребенка или последующих детей

Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Назначение ежемесячной денежной выплаты
на третьего ребёнка или последующих детей"

Директору ______________________________
филиала Государственного бюджетного учреждения
"Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания
населения" от гражданина
__________________________________________
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество) проживающего по адресу:
__________________________________________
__________________________________________
Контактный телефон: _______________________

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплате, назначаемой при рождении третьего ребенка или последующих детей

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)________________________________

____________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) 1: __________________

____________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)

___________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

СНИЛС _____________________________________________________________

Смена фамилии (имени, отчества) (нужное отметить):

да,_________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества), свидетельство о заключении брака). 1

нет

В период со дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления я имел(-а) регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте Российской Федерации/муниципальном образовании Чукотского автономного округа (нужное отметить):

да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел(-а) в

____________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования Чукотского автономного округа). 1

нет

Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):

заявляю, что нигде не работал(-а) и не работаю по трудовому договору, не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

Прошу перечислять мне ежемесячную денежную выплату, назначаемую при рождении третьего ребенка или последующих детей (нужное отметить):

на счет в кредитной организации _______________________________

через организацию федеральной почтовой связи по адресу регистрации

через организацию федеральной почтовой связи по адресу фактического места жительства

Уведомление о принятом решении прошу направить на почтовый адрес

_____________________________________________________________________

(указать адрес)

Сведения о родителе (усыновителе), не являющемся заявителем, заполняются при наличии записи о родителе (усыновителе) в свидетельстве о рождении ребенка (документе об усыновлении) и совместном проживании и ведения совместного хозяйства. Сведения о родителе (усыновителе) ребенка, состоящем в браке с заявителем, указываются независимо от раздельного или совместного проживания.

Фамилия, имя, отчество, дата рождения родителя (усыновителя), не являющегося заявителем (без сокращений) _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

Родитель (усыновитель), не являющийся заявителем, в период со дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления имел регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте Российской Федерации/муниципальном образовании Чукотского автономного округа (нужное отметить):

да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в

____________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования Чукотского автономного округа). 1

нет

Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):

заявляю, что родитель (усыновитель), не являющийся заявителем, нигде не работал и не работает по трудовому договору, не осуществляет деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

Сведения о детях (указываются совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство: несовершеннолетние дети; совершеннолетние дети до достижения ими 23 лет, обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения)

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка	Наименование образовательной организации (заполняется в отношении ребенка, достигшего возраста 16 лет). 1

Сведения о совершеннолетних детях, не входящих в состав семьи

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка. 1

Сведения о доходах семьи (за исключением доходов, полученных по месту трудовой деятельности, предпринимательской деятельности, обучения в образовательных организациях, полученных в виде алиментов, иных доходов, подтвержденных документально)

Заявляю, что за 12 последних месяца, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, я и члены моей семьи (нужное отметить):

не получали доходы в виде социальных выплат (пенсий, выплат безработным, мер социальной поддержки и т.п.), от имущества, принадлежащего на праве собственности, другие доходы, не подтвержденные документально;

получали доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):

Наименование вида дохода	Наименование и местонахождение организации
пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение
выплаты безработным
меры социальной поддержки

получали другие доходы (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода 1
		1 месяц	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
	от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи
	проценты по банковским вкладам
	иные полученные доходы (указать) _____________

Заявляю, что я и члены моей семьи не имеем дополнительного дохода, кроме дохода, указанного в настоящем заявлении и (или) в прилагаемых к настоящему заявлению документах о доходах.

Я обязуюсь извещать органы социальной защиты населения об изменениях сведений о составе семьи, доходах семьи и принадлежащем мне и членам моей семьи имуществе на праве собственности, иных сведений, являвшихся основанием для установления и осуществления ежемесячной денежной выплаты, назначаемой при рождении третьего ребенка или последующих детей, в течение 15 рабочих дней со дня изменения указанных сведений.

Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательством за представление неполных и недостоверных сведений, влияющих на право получения ежемесячной денежной выплаты, назначаемой при рождении третьего ребенка или последующих детей. Мне известно о том, что любое представление неполных и недостоверных сведений является поводом для возмещения (взыскания) заявленной выплаты.

Дата ________________ Подпись ______________________

(заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты "___"_________20__года и зарегистрированы под N _______.

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: ___________________________

(Ф.И.О. полностью)

1 сведения заполняются в случае непредоставления соответствующих документов

Согласие на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя/законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица, члена семьи, представителя по доверенности)

________________________ N ____________ выдан ________________________

____________________________________________________________________ _

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу:_________________________________________

____________________________________________________________________ _,

настоящим даю своё согласие на обработку и использование в Государственном бюджетном учреждении "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения", расположенном по адресу: Чукотский автономный округ _____________________________________, моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего/недееспособного лица

____________________________________________________________________

__________________________________ (фамилия, имя, отчество), содержащихся в настоящем заявлении, представленных мною документах к нему, а также документах, полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с пунктом 2.6.3 подраздела 2.6 Административного регламента.

Согласие даётся мной для назначения и получения ежемесячной денежной выплаты, назначаемой при рождении третьего ребенка или последующих детей.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, персональных данных несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть), которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, персональными данными несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть).

Я ознакомлен(а) с тем, что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Государственное бюджетное учреждение "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" в праве продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"; персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Государственное бюджетное учреждение "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" функций, полномочий и обязанностей.

____________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я,__________________________________________________________________ _____,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с пунктом 4.2 раздела 4 Положения о ежемесячной денежной выплате, назначаемой при рождении третьего ребенка или последующих детей, утверждённого Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 25 февраля 2019 года N 94, Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определён перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам Государственного бюджетного учреждения "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" в связи с назначением ежемесячной денежной выплаты, назначаемой при рождении третьего ребенка или последующих детей.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные моего(их) ребёнка (детей) (подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам Государственного бюджетного учреждения "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения".

(дата)		(подпись)

-------------------------------------------------------------------- ------------------------------------

(линия отреза)

Расписка

От _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) __________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1. ______________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

3. ______________________________________________________________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером _________________

Общее количество листов _____________

Номер контактного телефона специалиста ____________________________

Дата приёма заявления "___" ________________ 20__ г.

____________________ __________________

(подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста)