Приложение 4. Договор безвозмездного пользования оборудования и расходных материалов для использования на дому

Приложение 4
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 14.04.2020 N 315-279/20П/од

Договор
безвозмездного пользования медицинскими изделиями, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, для использования на дому (для взрослого населения)

Г. Нижний Новгород

"___" __________ 20 г.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области

"___________________________________________________________________ ___________",

именуемое в дальнейшем "Учреждение" в лице _____________________________________

(ФИО, должность)

действующего на основании доверенности от "____" __________ 20___ г. N ____________,

с одной стороны, пациент ________________________________________________________

(ФИО, дата рождения пациента, паспорт, серия, номер кем и когда выдан)

____________________________________________________________________ ___________,

____________________________________________________________________ ___________,

(СНИЛС, полис ОМС)

зарегистрированный(ая) по адресу ________________________________________________,

(адрес регистрации по месту жительства/пребывания)

проживающий(ая) по адресу _____________________________________________________,

(адрес фактического места жительства)

находящийся(аяся) под наблюдением Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области "__________________________________", именуемый(ая) далее "Пациент", со второй стороны, и _____________________________________________________________________

(ФИО лица, осуществляющего уход за пациентом, паспорт серия, номер кем и когда выдан)

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(адрес регистрации по месту жительства/пребывания)

____________________________________________________________________ ___________

(адрес фактического места жительства)

именуемый(ая) далее "Получатель", с третьей стороны, в целях обеспечения лечения и ухода за пациентом, имеющим медицинскими показания (не имеющим противопоказаний) к обеспечению медицинскими изделиями предназначенными для поддержания функций органов и систем организма человека для использования на дому, в соответствии с протоколом заседания врачебной комиссии от "___" ________ 20___ г. N ______, с учетом информированного добровольного согласия пациента на получение паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях, в том числе на дому, от "___" _____________ 20___ г. заключили договор о нижеследующем:

1. Предмет договора

1.1. В соответствии с условиями настоящего Договора Учреждение передает в безвозмездное временное пользование _______________________________________

___________________________________________________________________

(наименование медицинского изделия)

для его использования при оказании Пациенту паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях, в том числе на дому.

1.2. Медицинское изделие передается по акту приема-передачи Пациенту и Получателю (или только Получателю, если состояние здоровья пациента не позволяет подписать акт приема-передачи) в течение 2 (двух) рабочих дней с даты подписания сторонами настоящего Договора вместе с копиями всех относящихся к медицинскому изделию технических паспортов, инструкций по эксплуатации и другой документации.

1.3. Вместе с медицинским изделием по акту приема-передачи передаются медицинские изделия, необходимые для использования медицинского изделия Пациентом, на срок и в объеме, определенном решением врачебной комиссии в соответствии с нормативно-правовыми актами Министерства здравоохранения Нижегородской области, указанными в пункте 1.8 настоящего Договора.

1.4. Передача медицинских изделий Пациенту и/или Получателю осуществляется в месте нахождения пациента (пункт 1.7 настоящего Договора).

1.5. Медицинское изделие подлежит возврату Пациентом или Получателем в том состоянии, в котором оно было передано Пациенту, с учетом нормального износа.

1.6. Медицинские изделия могут использоваться исключительно в целях оказания поддержки функций органов и систем организма Пациенту, получающему паллиативную медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе на дому.

1.7. Медицинское изделие преимущественно используется Пациентом по адресу:

___________________________________________________________________

(адрес фактического места жительства Пациента)

___________________________________________________________________

1.8. Настоящий договор заключается в соответствии с приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от "___" ___________ 20 г. N ________________.

2. Права и обязанности

2.1. Учреждение обязано:

2.1.1. провести инструктаж Пациента и Получателя (либо только Получателя, если состояние здоровья Пациента не позволяет провести его инструктаж) правилам пользования медицинским изделием перед его передачей в безвозмездное временное пользование;

2.1.2. предоставить медицинские изделия в исправном состоянии, комплектно вместе со всеми относящимися к нему документами;

2.1.3. провести пусконаладочные работы;

2.1.4. проводить техническое обслуживание медицинских изделий в сроки, установленные технической документацией;

2.1.5. предварительно проинформировать Пациента и/или Получателя о проведении технического обслуживания медицинского изделия не менее чем за 3 рабочих дня;

2.1.6. при наличии показаний для подбора или изменения режима респираторной поддержки, обеспечить госпитализацию Пациента в стационарное отделения оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению в ГБУЗ НО "Городская клиническая больница N 30 Московского района", детское население ГБУЗ НО "Детская городская больница N 17 Сормовского района" если невозможно осуществить подбор или изменение режима респираторной поддержки в амбулаторных условиях;

2.1.7. регулярно, но не реже одного раза в месяц, проводить осмотр и проверку работы медицинского изделия при посещении пациента для принятия решения о плановой/внеплановой замене медицинского изделия и отправке его на ремонт;

2.1.8. предоставлять Пациенту подменное медицинское изделие на период ремонта или технического обслуживания ранее предоставленного;

2.1.9. при невозможности предоставления подменного медицинского изделия, направить Пациента в медицинскую организацию, оказывающую стационарную паллиативную медицинскую помощь, для проведения респираторной поддержки до момента замены.

2.2. Учреждение в праве:

2.2.1. Контролировать использование медицинского изделия Пациентом;

2.2.2. В случае обнаружения неэффективного или нецелевого использования, направить Пациенту и /или Получателю письменное предупреждение;

2.2.3. В случае повторного выявления неэффективного и нецелевого использования, направить повторное письменное уведомление об одностороннем отказе от настоящего Договора и требование о возврате медицинского изделия Учреждению.

2.3. Пациент и /или Получатель обязаны:

2.3.1. обеспечить использование медицинских изделий только по его целевому назначению Пациенту, получающему паллиативную медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе на дому, и в соответствии с условиями настоящего Договора;

2.3.2. пройти инструктаж по эксплуатации медицинских изделий, в том числе в случае нарушения режима его работы и внезапного отключения;

2.3.3. неукоснительно соблюдать инструктаж работников Учреждения по эксплуатации медицинского изделия, в том числе при нарушении режима его работы;

2.3.4. обеспечить постоянный контроль за работой медицинского изделия;

2.3.5. обеспечить свободный доступ в помещение, где будет установлено медицинское изделие, уполномоченным сотрудникам Учреждения для проведения технического обслуживания, проверки состояния, а также контроля использования в соответствии с целевым назначением, технической документацией и инструкциями работников Учреждения;

2.3.6. уведомить Учреждение обо всех изменениях, имеющих отношение к настоящему Договору (например, смена места жительства, паспортных данных и т.д.) в течение трех дней с момента наступления изменений;

2.3.7. информировать Учреждения по телефону и лечащего врача:

- об изменении в состоянии здоровья Пациента;

- об изменении адреса, по которому Пациент преимущественно использует медицинское изделие (например, постоянное или временное, более чем на 5 дней, изменение фактического места жительства; госпитализация в медицинские организации, оказывающие специализированную);

2.3.8. возвратить медицинское изделие вместе с документами, переданными вместе с медицинским изделием, по акту возврата при прекращении права на его использование в случаях, определенных настоящим Договором.

2.4. Получатель обязан:

2.4.1. Обеспечить круглосуточный уход за пациентом

2.4.2. Обеспечить круглосуточный доступ к Пациенту для оказания ему медицинской помощи.

2.5. Пациент и /или Получатель не вправе:

2.5.1. Передавать медицинское изделие во владение и (или) пользование, в том числе в аренду, в безвозмездное пользование.

2.5.2. Передавать свои права и обязанности по настоящему Договору третьим лицам, отдавать медицинское изделие в залог, иным образом распоряжаться.

2.6. Пациент и /или Получатель вправе:

2.6.1. В любой момент в одностороннем порядке отказаться от настоящего Договора, вернув медицинское изделие вместе с документами в Учреждение по акту возврата.

3. Ответственность сторон

3.1. За неисполнение обязательств по настоящему Договору Стороны несут ответственность, установленную действующим законодательством Российской Федерации.

3.2. Получатель и Пациент несут солидарную ответственность перед Учреждением за исполнение настоящего Договора.

4. Форс-мажор

4.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему Договору, если это неисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы, возникших после заключения настоящего Договора в результате обстоятельств чрезвычайного характера, которые стороны не могли предвидеть или предотвратить.

5. Риск случайной гибели или случайного повреждения медицинского изделия

5.1. Пациент и Получатель несут ответственность за риск случайной гибели или случайного повреждения полученного в безвозмездное целевое пользование медицинского изделия, если медицинское изделие погибло или было испорчено в связи с тем, что оно использовалось с нарушением условий настоящего Договора, в том числе с нарушением целевого назначения, или с нарушением функционального назначения, либо было передано третьему лицу.

5.2. Пациент и Получатель не несут ответственность за риск случайной гибели или случайного повреждения полученного в безвозмездное целевое пользование медицинское изделие, если медицинское изделие погибло или было испорчено по причинам не связанным с тем, что Пациент или Получатель использовали медицинское изделие с нарушением условиями Договора или назначением медицинского изделия, либо передал его третьему лицу.

6. Срок действия договора

6.1. Оборудование предоставляется на срок оказания Пациенту паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях, в том числе на дому, но не более чем на 5 лет.

По истечении срока, указанного в настоящем пункте, при отсутствии возражений Сторон, Договор продлевается на тех же условиях тот же срок.

6.2. Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания и действует в течение срока, указанного в п. 6.1 настоящего Договора.

7. Изменение и прекращение договора

7.1. Обязательства по настоящему Договору прекращаются в момент подписания Акта возврата медицинского изделия (Приложение N 3 к настоящему Договору) Пациентом или Получателем.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду приложение N 6

7.2. Договор может быть изменением или досрочно расторгнут по письменному соглашению сторон.

7.3. Уведомление о расторжении Договора направляется стороне не позднее чем за десять рабочих дней до предполагаемой даты расторжения Договора.

7.4. Учреждение вправе в одностороннем порядке отказаться от настоящего Договора и расторгнуть Договор в одностороннем порядке в случаях, когда Пациент или Получатель:

- использует медицинское изделие не в соответствии с Договором или назначением;

- наносит ущерб состоянию медицинскому изделию;

- нарушает инструкции по эксплуатации медицинского изделия;

- не исполняет иные обязательства, предусмотренные настоящим Договором.

7.5. Договор прекращается в случае изменения обстоятельств, послуживших основанием для заключения настоящего Договора (в том числе, но не ограничиваясь: госпитализация пациента для оказания специализированной медицинской помощи в стационарных условиях, предоставление пациенту иного оборудования в целях респираторной поддержки, принятие врачебной комиссией Учреждения решения о наличии у Пациента противопоказании или об отсутствии медицинских показаний к применению медицинское изделие, констатации факта смерти пациента).

7.6. Договор может быть изменен или его действие может быть прекращено в иных случаях, предусмотренных законодательством или настоящим Договором.

7.7. Прекращение Договора не освобождает стороны от ответственности за его нарушение.

8. Разрешение споров

8.1. Все споры и разногласия, которые могут возникнуть между сторонами по вопросам, не имеющим своего разрешения по тексту настоящего Договора, будут разрешаться путем переговоров на основе действующего законодательства.

8.2. При не урегулировании в процессе переговоров спорных вопросов, споры разрешаются в судебном порядке, установленном действующим законодательством.

9. Дополнительные условия и заключительные положения

9.1. Любые изменения и дополнения к настоящему Договору действительны, при условии, если они совершены в письменной форме и подписаны сторонами или надлежаще уполномоченными на то представителями сторон.

9.2. Все уведомления и сообщения должны направляться в письменной форме.

10. Адреса, реквизиты и подписи сторон:

Медицинская организация:

Пациент:

Получатель:

Договор
безвозмездного пользования медицинскими изделиями, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, для использования на дому (для детского населения)

г. Нижний Новгород

"___" _________ 20 г.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области

"___________________________________________________________________ _____",

именуемое в дальнейшем "Учреждение" в лице ______________________________

(ФИО, должность)

Действующего(ей) на основании доверенности от "__" _______ 20___ г. N ________,

с одной стороны, и _______________________________________________________

(ФИО законного представителя, дата рождения, паспорт, серия, номер кем и когда выдан)

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____,

являющийся(аяся) законным представителем несовершеннолетнего(ей)

____________________________________________________________________ ____

(ФИО пациента, дата рождения, свидетельство о рождении, серия, номер кем и когда выдан)

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____,

СНИЛС, полис ОМС

зарегистрированного(ой) по адресу _________________________________________,

(адрес регистрации пациента по месту жительства/пребывания)

проживающего(ей) по адресу ______________________________________________,

(адрес фактического места жительства пациента)

находящегося(ейся) под наблюдением Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области "__________________________________", и осуществляющий(ая) уход за несовершеннолетним пациентом, именуемый (ая) далее "Получатель", со второй стороны, в целях обеспечения лечения и ухода за пациентом, имеющим медицинскими показания (не имеющим противопоказаний) к обеспечению медицинскими изделиями предназначенными для поддержания функций органов и систем организма человека для использования на дому, в соответствии с протоколом заседания врачебной комиссии от "__" _________ 20___ г. N ______, с учетом информированного добровольного согласия пациента на получение паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях, в том числе на дому, от "___" ____________ 20____ г. заключили договор о нижеследующем:

1. Предмет договора

1.1. В соответствии с условиями настоящего Договора Учреждение передает в безвозмездное временное пользование _______________________________________

___________________________________________________________________

(наименование медицинского изделия)

для его использования при оказании Пациенту паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях, в том числе на дому.

1.2. Медицинское изделие передается по акту приема-передачи Пациенту и Получателю (или только Получателю, если состояние здоровья пациента не позволяет подписать акт приема-передачи) в течение 2 (двух) рабочих дней с даты подписания сторонами настоящего Договора вместе с копиями всех относящихся к медицинскому изделию технических паспортов, инструкций по эксплуатации и другой документации.

1.3. Вместе с медицинским изделием по акту приема-передачи передаются медицинские изделия, необходимые для использования медицинского изделия Пациентом, на срок и в объеме, определенном решением врачебной комиссии в соответствии с нормативно-правовыми актами Министерства здравоохранения Нижегородской области, указанными в пункте 1.8 настоящего Договора.

1.4. Передача медицинских изделий Пациенту и/или Получателю осуществляется в месте нахождения пациента (пункт 1.7 настоящего Договора).

1.5. Медицинское изделие подлежит возврату Пациентом или Получателем в том состоянии, в котором оно было передано Пациенту, с учетом нормального износа.

1.6. Медицинские изделия могут использоваться исключительно в целях оказания поддержки функций органов и систем организма Пациенту, получающему паллиативную медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе на дому.

1.7. Медицинское изделие преимущественно используется Пациентом по адресу:

__________________________________________________________________

(адрес фактического места жительства Пациента)

1.8. Настоящий договор заключается в соответствии с приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от "___" _________ 20 г. N ________________.

2. Права и обязанности

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

2.3. Учреждение обязано:

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

2.1.2. провести инструктаж Пациента и Получателя (либо только Получателя, если состояние здоровья Пациента не позволяет провести его инструктаж) правилам пользования медицинским изделием перед его передачей в безвозмездное временное пользование;

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

2.1.2. предоставить медицинские изделия в исправном состоянии, комплектно вместе со всеми относящимися к нему документами;

2.1.3. провести пусконаладочные работы;

2.1.4. проводить техническое обслуживание медицинских изделий в сроки, установленные технической документацией;

2.1.5. предварительно проинформировать Пациента и/или Получателя о проведении технического обслуживания медицинского изделия не менее чем за 3 рабочих дня;

2.1.6. при наличии показаний для подбора или изменения режима респираторной поддержки, обеспечить госпитализацию Пациента в стационарное отделения оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению в ГБУЗ НО "Городская клиническая больница N 30 Московского района", детское население ГБУЗ НО "Детская городская больница N 17 Сормовского района" если невозможно осуществить подбор или изменение режима респираторной поддержки в амбулаторных условиях;

2.1.7. регулярно, но не реже одного раза в месяц, проводить осмотр и проверку работы медицинского изделия при посещении пациента для принятия решения о плановой/внеплановой замене медицинского изделия и отправке его на ремонт;

2.1.8. предоставлять Пациенту подменное медицинское изделие на период ремонта или технического обслуживания ранее предоставленного;

2.1.9. при невозможности предоставления подменного медицинского изделия, направить Пациента в медицинскую организацию, оказывающую стационарную паллиативную медицинскую помощь, для проведения респираторной поддержки до момента замены.

2.2. Учреждение в праве:

2.2.1. Контролировать использование медицинского изделия Пациентом;

2.2.2. В случае обнаружения неэффективного или нецелевого использования, направить Пациенту и /или Получателю письменное предупреждение;

2.2.3. В случае повторного выявления неэффективного и нецелевого использования, направить повторное письменное уведомление об одностороннем отказе от настоящего Договора и требование о возврате медицинского изделия Учреждению.

2.3. Пациент и /или Получатель обязаны:

2.3.1. обеспечить использование медицинских изделий только по его целевому назначению Пациенту, получающему паллиативную медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе на дому, и в соответствии с условиями настоящего Договора;

2.3.2. пройти инструктаж по эксплуатации медицинских изделий, в том числе в случае нарушения режима его работы и внезапного отключения;

2.3.3. неукоснительно соблюдать инструктаж работников Учреждения по эксплуатации медицинского изделия, в том числе при нарушении режима его работы;

2.3.4. обеспечить постоянный контроль за работой медицинского изделия;

2.3.5. обеспечить свободный доступ в помещение, где будет установлено медицинское изделие, уполномоченным сотрудникам Учреждения для проведения технического обслуживания, проверки состояния, а также контроля использования в соответствии с целевым назначением, технической документацией и инструкциями работников Учреждения;

2.3.6. уведомить Учреждение обо всех изменениях, имеющих отношение к настоящему Договору (например, смена места жительства, паспортных данных и т.д.) в течение трех дней с момента наступления изменений;

2.3.7. информировать Учреждения по телефону и лечащего врача:

- об изменении в состоянии здоровья Пациента;

- об изменении адреса, по которому Пациент преимущественно использует медицинское изделие (например, постоянное или временное, более чем на 5 дней, изменение фактического места жительства; госпитализация в медицинские организации, оказывающие специализированную);

2.3.8. возвратить медицинское изделие вместе с документами, переданными вместе с медицинским изделием, по акту возврата при прекращении права на его использование в случаях, определенных настоящим Договором.

2.4. Получатель обязан:

2.4.1. Обеспечить круглосуточный уход за пациентом

2.4.2. Обеспечить круглосуточный доступ к Пациенту для оказания ему медицинской помощи.

2.5. Пациент и /или Получатель не вправе:

2.5.1. Передавать медицинское изделие во владение и (или) пользование, в том числе в аренду, в безвозмездное пользование.

2.5.2. Передавать свои права и обязанности по настоящему Договору третьим лицам, отдавать медицинское изделие в залог, иным образом распоряжаться.

2.6. Пациент и /или Получатель вправе:

2.6.1. В любой момент в одностороннем порядке отказаться от настоящего Договора, вернув медицинское изделие вместе с документами в Учреждение по акту возврата.

3. Ответственность сторон

3.1. За неисполнение обязательств по настоящему Договору Стороны несут ответственность, установленную действующим законодательством Российской Федерации.

3.2. Получатель и Пациент несут солидарную ответственность перед Учреждением за исполнение настоящего Договора.

4. Форс-мажор

4.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему Договору, если это неисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы, возникших после заключения настоящего Договора в результате обстоятельств чрезвычайного характера, которые стороны не могли предвидеть или предотвратить.

5. Риск случайной гибели или случайного повреждения медицинского изделия

5.1. Пациент и Получатель несут ответственность за риск случайной гибели или случайного повреждения полученного в безвозмездное целевое пользование медицинского изделия, если медицинское изделие погибло или было испорчено в связи с тем, что оно использовалось с нарушением условий настоящего Договора, в том числе с нарушением целевого назначения, или с нарушением функционального назначения, либо было передано третьему лицу.

5.2. Пациент и Получатель не несут ответственность за риск случайной гибели или случайного повреждения полученного в безвозмездное целевое пользование медицинское изделие, если медицинское изделие погибло или было испорчено по причинам не связанным с тем, что Пациент или Получатель использовали медицинское изделие с нарушением условиями Договора или назначением медицинского изделия, либо передал его третьему лицу.

6. Срок действия договора

6.1. Оборудование предоставляется на срок оказания Пациенту паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях, в том числе на дому, но не более чем на 5 лет.

По истечении срока, указанного в настоящем пункте, при отсутствии возражений Сторон, Договор продлевается на тех же условиях тот же срок.

6.2. Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания и действует в течение срока, указанного в п. 6.1 настоящего Договора.

7. Изменение и прекращение договора

7.1. Обязательства по настоящему Договору прекращаются в момент подписания Акта возврата медицинского изделия (Приложение N 3 к настоящему Договору) Пациентом или Получателем.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду приложение N 6

7.2. Договор может быть изменением или досрочно расторгнут по письменному соглашению сторон.

7.3. Уведомление о расторжении Договора направляется стороне не позднее чем за десять рабочих дней до предполагаемой даты расторжения Договора.

7.4. Учреждение вправе в одностороннем порядке отказаться от настоящего Договора и расторгнуть Договор в одностороннем порядке в случаях, когда Пациент или Получатель:

- использует медицинское изделие не в соответствии с Договором или назначением;

- наносит ущерб состоянию медицинскому изделию;

- нарушает инструкции по эксплуатации медицинского изделия;

- не исполняет иные обязательства, предусмотренные настоящим Договором.

7.5. Договор прекращается в случае изменения обстоятельств, послуживших основанием для заключения настоящего Договора (в том числе, но не ограничиваясь: госпитализация пациента для оказания специализированной медицинской помощи в стационарных условиях, предоставление пациенту иного оборудования в целях респираторной поддержки, принятие врачебной комиссией Учреждения решения о наличии у Пациента противопоказании или об отсутствии медицинских показаний к применению медицинское изделие, констатации факта смерти пациента).

7.6. Договор может быть изменен или его действие может быть прекращено в иных случаях, предусмотренных законодательством или настоящим Договором.

7.7. Прекращение Договора не освобождает стороны от ответственности за его нарушение.

8. Разрешение споров

8.1. Все споры и разногласия, которые могут возникнуть между сторонами по вопросам, не имеющим своего разрешения по тексту настоящего Договора, будут разрешаться путем переговоров на основе действующего законодательства.

8.2. При не урегулировании в процессе переговоров спорных вопросов, споры разрешаются в судебном порядке, установленном действующим законодательством.

9. Дополнительные условия и заключительные положения

9.1. Любые изменения и дополнения к настоящему Договору действительны, пери условии, если они совершены в письменной форме и подписаны сторонами или надлежаще уполномоченными на то представителями сторон.

9.2. Все уведомления и сообщения должны направляться в письменной форме.

10. Адреса, реквизиты и подписи сторон:

Медицинская организация:

Получатель: