Приложение 3. Заявление гражданина (или законного представителя) для получения оборудования и расходных материалов для использования на дому

Приложение 3

Утверждено
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 14 апреля 2020 г. N 315-279/20П/од

Главному врачу _____________________________________
(наименование медицинской организации)
_____________________________________
_____________________________________
(Ф.И.О. гл. врача)
от _____________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
_____________________________________
паспорт серия _______________ номер _______________
выдан _____________________________________
(кем, когда)
_____________________________________
телефон _____________________________________

Заявление
гражданина (или законного представителя) для получения оборудования и расходных материалов для использования на дому

Прошу предоставить (нужное подчеркнуть) мне /моему ребенку/ моему родственнику

__________________________________________________________________,

(Ф.И.О. пациента)

законным представителем которого(ой) я являюсь, следующее оборудование и/или расходные материалы: ______________________________________________________________

(название медицинского изделия)

__________________________________________________________________

для использования на дому по адресу: _______________________________

__________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

При рассмотрении заявления прошу учесть: ___________________________

__________________________________________________________________

Дополнительные сведения (при наличии): ______________________________

__________________________________________________________________

С порядком выдачи медицинских изделий и условиями пользования ознакомлен(а).
Подпись пациента /законного представителя ______________________ "__"______________ 20___ г.	Подпись врача ________________ "__" _____________ 20___ г.