Приложение N 6. Акт возврата медицинского изделия

Приложение N 6
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 14.04.2020 N 315-279/20П/од

Акт
возврата медицинского изделия

Место составления акта: __________________________

Дата составления акта: "____" _______________ 20 ___г.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области "_________________________________________________________", именуемое в дальнейшем "Учреждение", в лице ________________________________________________________________

должность, ФИО представителя Учреждения

действующего (ей) на основании доверенности от "___" _______ 20__ г. N ______ с одной стороны, и _________________________________________________________________________ _________

ФИО, год рождения пациента или ФИО лица осуществляющего уход за пациентом

Именуемый (ые) далее _______________________________________________

Указать нужное: "Пациент" и/или "Получатель"

в соответствии условиями Договора безвозмездного пользования медицинским изделием от "___" ________ 20 г. N ______________ подписали настоящий Акт о том, что ___________________________________ передал(и) Учреждению следующее

указать нужное: "Пациент" и /или "Получатель"

медицинское изделие (медицинские изделия):

N п/п	Наименование	Инвентарный номер	Серийный номер	Количество	Цена, руб.
1.
Итого:

Вместе с медицинским изделием возвращены документы по его эксплуатации: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Оборудование комплектно и находится в исправном состоянии. Замечания к состоянию отсутствуют Настоящий Акт составлен в ____ экземплярах: по одному для Учреждения, ___________________________ (указать нужное: Пациент и/или Получателя).
Подписи сторон:
от Учреждения		Получатель		Пациент
________	(_______)	________	(_______)	_________	(_______)
Подпись	ФИО	Подпись	ФИО	Подпись	ФИО