Приложение N 5. Акт приема-передачи

Приложение N 5

Утвержден
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 14 апреля 2020 г. N 315-279/20П/од

Акт
приема-передачи

Место составления акта: ____________________________

Дата составления акта: "____" _______________ 20___ г.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области

"___________________________________________________________________ ___________",

именуемое в дальнейшем "Учреждение", в лице ____________________________________

должность, ФИО представителя Учреждения

действующего (ей) на основании доверенности от "___" ________ 20 г. N _______________

с одной стороны, и ______________________________________________________________

ФИО, год рождения пациента или ФИО лица осуществляющего уход за пациентом

именуемый далее _______________________________________ в соответствии с условиями

Указать нужное: "Пациент" или "Получатель"

Договора безвозмездного пользования медицинским изделием от "___" ________ 20 г. N ____________ подписали настоящий Акт о передаче Учреждением ___________________________________________________________________

указать нужное: "Пациенту" и /или "Получателю"

следующего Медицинского изделия (следующих медицинских изделий):

N п/п	Наименование	Инвентарный номер	Серийный номер	Количество	Цена, руб.
1.
Итого:

Вместе с медицинским изделием переданы документы по его эксплуатации: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
Оборудование комплектно и находится в исправном состоянии. Замечания к состоянию отсутствуют. Настоящий Акт составлен в ____ экземплярах: по одному для Учреждения и ________________________ (указать нужное: Пациента и/или Получателя).
Подписи сторон:
от Учреждения		Получатель		Пациент
_________ Подпись	(________) ФИО	_________ Подпись	(_______) ФИО	________ Подпись	(_______) ФИО