Приложение. Анкета о состоянии домашних условия пациента

Приложение
к Порядку передачи от медицинской организации
пациенту (его законному представителю)
медицинских изделий

Анкета
о состоянии домашних условия пациента

1. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) пациента ___________________________________________________________________

2. Дата, год и место рождения _________________________________________

3. Адрес места проживания (место регистрации, фактического проживания) ___________________________________________________________________

4. Номер полиса ОМС пациента _______________________________________

5. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) законного представителя ___________________________________________________________________

6. Дата, год и место рождения законного представителя пациента ___________________________________________________________________

7. Адрес места проживания законного представителя (место регистрации, фактического проживания) ___________________________________________

8. Вид жилого помещения, в котором проживает пациент:

Жилой дом

Комната

Часть квартиры

Квартира

Часть жилого дома

9. Наличие в жилом помещении стационарного телефона:

да

нет

10. Наличие домофона при входе в жилое помещение:

да

нет

11. Доступность жилья для экстренных оперативных служб (подъезд к дому)

да

нет

12. Сведения об энергетических ресурсах, имеющихся в жилом помещении:

12.1. Наличие в жилом помещении электроснабжения:

да

нет

Розетки, подведенные к электрической сети, заземлены:

да

нет

нет сведений

Возможности использования удлинителей, соответствующих техническими требованиями, для использования медицинского изделия на дому:

да

нет

нет сведений

Напряжение в электрической сети, достаточно для использования медицинского изделия на дому:

да

нет

нет сведений

12.2. Наличие в жилом помещении водоснабжения:

да

нет

централизованная система водоснабжения

горячее водоснабжение

нецентрализованная система водоснабжения

холодное водоснабжение

12.3. Наличие в жилом помещении централизованного водоотведения:

да

нет

12.4. Источники тепловой энергии в жилом помещении:

Централизованное теплоснабжение

Нецентрализованное теплоснабжение (указать какое) _________________

13. Сведения об обеспечении пожарной безопасности в жилом помещении пациента: Соответствие жилого помещения требованиям пожарной безопасности:

да

нет

Наличие пожарных огнетушителей в жилом помещении:

да

нет

Пожарные огнетушители находятся в исправном состоянии:

да

нет

Наличие аварийного выхода в жилом помещении:

да

нет

нет сведений

Наличие плана действий при пожаре в жилом помещении:

да

нет

нет сведений

14. В жилом помещении имеются системы кондиционирования и охлаждения воздуха

да

нет

Системы кондиционирования (охлаждения) воздуха в жилом помещении:

кондиционер

сплит-система

увлажнитель воздуха

иное (указать) _______________________________________________

15. В жилом помещении имеется технически исправный холодильник (морозильная камера):

да

нет

16. Размеры дверных проемов позволяют беспрепятственно проносить медицинское изделие:

да

нет

17. Сведения об обеспечении беспрепятственной доступности к медицинскому изделию в случае его установки в жилом помещении:

да

нет

иное (указать) __________________

18. Наличие в жилом помещении домашних животных:

да

нет

Вид и количество животных (если ответ "да") ________________________________

19. Наличие в жилом помещении насекомых и (или) грызунов:

да

нет

нет сведений

Пациент __________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), подпись) Законный представитель ____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), подпись)

Дата _______________