Приложение 4. Форма предоставления информации для внесения в Реестр пациентов детского возраста, нуждающихся в оказании паллиативной медицинской помощи детям

Приложение 4
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 13.04.2020 N 315-273/20П/од

Форма
предоставления информации для внесения в Реестр пациентов детского возраста, нуждающихся в оказании паллиативной медицинской помощи детям

Наименование медицинской организации _______________________

ФИО	Дата рождения	Домашний адрес	Диагноз (по МКБ-10, расшифровка)	Наименование и юрид. адрес медицинской организации, которая проводит медицинское обслуживание ребенка	Нуждается в респираторной поддержке			Питание			Наличие		Обслуживает себя			Обучение			Дата установления инвалидности	Срок следующего переосвидетельствования	Нуждаемость в оказании паллиативной мед. помощи (да или нет)		Дата последней госпитализации в палл. отделение (указать дату при наличии)	Нуждается в оказании специализированной медицинской помощи (какой)	Нуждается в других видах помощи (да или нет)				Ненаркотический анальгетик		Наркотический анальгетик		Психотропное лекарственное вещество		Симптоматическая терапия		Нуждается в обеспечении медицинскими изделиями, предназначенными для поддержания функций органов и систем организма человека, предоставляемых для использования на дому
					В кислородной поддержке	В постоянной ИВЛ	В постановке трахеостомы	Самостоятельное	Зондовое	Нуждается в постановке гастростомы	Гастростомы	Трахеостомы	Сам	Частично сам	Не обслуживает себя	Нет	На дому	В школе			На дому	стац. лечение			в психологической	в социальной	в юридической	др. виды реабилит. мероприятий	наименование, дозировка, кратность, путь введения	дата назначения	наименование, дозировка, кратность, путь введения	дата назначения	наименование, дозировка, кратность, путь введения	дата назначения	наименование, дозировка, кратность, путь введения	дата назначения	предоставляются пациенту в соответствии с ИПРА	необходимо обеспечить в соответствии с приказом Минздрава России от 10.07.2019 N 505н
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	32	33	34	35	36	37	38	39