Приложение 4. Форма предоставления информации для внесения в Реестр пациентов детского возраста, нуждающихся в оказании паллиативной медицинской помощи детям

Приложение 4
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 13.04.2020 N 315-273/20П/од

Форма
предоставления информации для внесения в Реестр пациентов детского возраста, нуждающихся в оказании паллиативной медицинской помощи детям

Наименование медицинской организации _______________________

ФИО

Дата рождения

Домашний адрес

Диагноз (по МКБ-10, расшифровка)

Наименование и юрид. адрес медицинской организации, которая проводит медицинское обслуживание ребенка

Нуждается в респираторной поддержке

Питание

Наличие

Обслуживает себя

Обучение

Дата установления инвалидности

Срок следующего переосвидетельствования

Нуждаемость в оказании паллиативной мед. помощи (да или нет)

Дата последней госпитализации в палл. отделение (указать дату при наличии)

Нуждается в оказании специализированной медицинской помощи (какой)

Нуждается в других видах помощи (да или нет)

Ненаркотический анальгетик

Наркотический анальгетик

Психотропное лекарственное вещество

Симптоматическая терапия

Нуждается в обеспечении медицинскими изделиями, предназначенными для поддержания функций органов и систем организма человека, предоставляемых для использования на дому

В кислородной поддержке

В постоянной ИВЛ

В постановке трахеостомы

Самостоятельное

Зондовое

Нуждается в постановке гастростомы

Гастростомы

Трахеостомы

Сам

Частично сам

Не обслуживает себя

Нет

На дому

В школе

На дому

стац. лечение

в