Приложение 2. Заключение о наличии у ребенка показаний к оказанию паллиативной медицинской помощи

Приложение 2
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 13.04.2020 N 315-273/20П/од

Заключение
о наличии у ребенка показаний к оказанию паллиативной медицинской помощи

I. Паспортная часть

1. ФИО ребенка (полностью):

__________________________________________________________

2. Дата рождения: __________________________________________

3. Возраст (полных лет или месяцев): _________________________

4. Адрес постоянного места жительства (по регистрации):

_________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания в настоящее время:

_________________________________________________________

6. Медицинский страховой полис (серия, номер, дата выдачи):

_________________________________________________________

7. Наименование и адрес поликлиники, в которой наблюдается ребенок:

_________________________________________________________

8. Удостоверение ребенка-инвалида (номер, дата выдачи, срок действия):

________________________________________________________

II. Сведения о заболевании:

1. Клинический диагноз (код МКБ): ______

основной ___________________________________________________

____________________________________________________________

сопутствующий ______________________________________________

____________________________________________________________

осложнения _________________________________________________

____________________________________________________________

2. Анамнез основного заболевания (указать динамику течения):

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

3. Объем и характер проведенного лечения (основные этапы):

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

4. Объективный статус пациента по органам и системам в настоящий момент:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

5. Состояние при переводе (наличие трахеостомы, гастростомы, назогастрального зонда, кислородозависимость - нужное подчеркнуть)

6. Медикаментозная терапия ___________________________________

____________________________________________________________

7. Группа заболеваний, подлежащих паллиативной медицинской помощи, к которой относится данный пациент (подчеркнуть необходимое):

1 группа. Дети с тяжелыми ограничивающими жизнь заболеваниями с неблагоприятным прогнозом продолжительности жизни. Терминальная стадия заболевания. Медицинская помощь требуется в течение ограниченного времени.

Полное отсутствие реабилитационного потенциала.

2 группа. Дети с хроническими прогрессирующими угрожающими жизни заболеваниями, при которых преждевременная смерть неизбежна, но лечение и контролируемое наблюдение позволяют продлить ее на длительное время. Дети с респираторной поддержкой ИВЛ. Медицинская помощь оказывается с момента постановки диагноза длительно.

Отсутствие или незначительный реабилитационный потенциал.

3 группа А. - Дети с угрожающими жизни состояниями, имеющие неопределенный прогноз. Медицинская помощь оказывается ограниченное время; при стабилизации состоянии ребенок снимается с наблюдения, при прогрессировании заболевания переводится во 2 или 1 группы.

Наличие положительного реабилитационного потенциала.

3 группа Б. - Группа неинтенсивного наблюдения по заявлению родителей. К этой группе относятся семьи, которые нуждаются в сопровождении в период горевания (беривемент).

III. Заключение комиссии:

Обоснование причин полной исчерпанности радикальной терапии или ее изначальной невозможности:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

2. Рекомендуемая форма организации паллиативной помощи для пациента в настоящее время (обосновать необходимое):

Амбулаторная:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Стационарная:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

Руководитель медицинской организации (или его заместитель): ___________

Заведующий структурным подразделением медицинской организации: ___________

Лечащий врач-специалист по профилю заболевания: ___________

Дата, место печати: ___________

С заключением ознакомлен (родитель, законный представитель, указать, кто именно):

_______________ (подпись)

______________________________ (ФИО полностью)

__________ (дата)