Приложение 5. Список пострадавших в результате

Приложение 5
к приложению
о "Порядке представления и рассмотрения
обращений о выделении средств из резервного фонда
на финансовое обеспечение расходов на проведение
мероприятий по предупреждению и ликвидации
чрезвычайных ситуаций, ликвидации последствий
террористических актов"

Утверждаю:

________________________________________

(Председатель комиссии по предупреждению

чрезвычайных ситуаций) администрации

Харовского муниципального района

________________________________________

         М.П.   (подпись, Ф.И.О.)

"__"___________ 20__ г.

                                СПИСОК

                       пострадавших в результате

_________________________________________________________________________

              (наименование ЧС; террористического акта)

_________________________________________________________________________

                  для получения материальной помощи

N п/п	Ф.И.О. пострадавшего	Адрес, место жительства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Оказанная помощь (тыс. руб.)			Предложения по выделению средств из резервного фонда (тыс. руб.)
				Бюджет поселения	бюджет района	страховые выплаты
1	2	3	4	5	6	7	8

Руководитель администрации

________________________________

(муниципальное образование)

________________________________

М.П., подпись, Ф.И.О.