Приложение 3. Акт обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате

Приложение 3
к приложению
о "Порядке представления и рассмотрения
обращений о выделении средств из резервного фонда
на финансовое обеспечение расходов на проведение
мероприятий по предупреждению и ликвидации
чрезвычайных ситуаций, ликвидации последствий
террористических актов"

СОГЛАСОВАНО:                             УТВЕРЖДАЮ:

Начальник отдела                         Руководитель администрации

по МП, ГО и ЧС,                          Харовского муниципального района

администрации Харовского

муниципального                           района _________________________

_____________________________

     (подпись, Ф.И.О.)                             (подпись, Ф.И.О.)

"__" ___________ 20__ г.                 "__" ___________ 20__ г.

М.П.

                                    АКТ

                    обследования объекта, поврежденного

                        (разрушенного) в результате

             ____________________ в ___________________________

              (наименование ЧС; террористического акта; дата)

_________________________________________________________________________

                           (адрес объекта)

Наименование объекта ____________________________________________________

Собственник объекта _____________________________________________________

Характеристика объекта по конструктивным элементам ______________________

_________________________________________________________________________

        (размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)

Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам _____

_________________________________________________________________________

                 (длина, ширина, высота, м, куб. м)

_________________________________________________________________________

Сумма нанесенного ущерба ________________________________________________

     Комиссия  по  предупреждению и  ликвидации  чрезвычайных  ситуаций и

обеспечению пожарной безопасности (название  муниципального  образования,

при котором работает комиссия) в составе:

     Председатель комиссии:

_________________ _____________________ _________________ _______________

   (должность)           (Ф.И.О.)           (подпись)          (дата)

Члены комиссии:

_________________ _____________________ _________________ _______________

   (должность)           (Ф.И.О.)           (подпись)          (дата)

_________________ _____________________ _________________ _______________

   (должность)           (Ф.И.О.)           (подпись)          (дата)

_________________ _____________________ _________________ _______________

   (должность)           (Ф.И.О.)           (подпись)          (дата)

_________________ _____________________ _________________ _______________

   (должность)           (Ф.И.О.)           (подпись)          (дата)

Руководитель обследуемого объекта      (Ф.И.О.)    (подпись)   (дата)