Приложение. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной компенсации стоимости оплаты жилья и коммунальных услуг отдельным категориям граждан, проживающим и работающим в сельской местности, поселках городского типа (рабочих поселках)

Приложение
к порядку предоставления ежемесячной
денежной компенсации стоимости
оплаты жилья и коммунальных услуг
отдельным категориям граждан,
проживающим и работающим в сельской местности,
поселках городского типа (рабочих поселках)

    ________________________________________________________________

      (наименование государственного учреждения Тверской области)

                               Заявление

          о предоставлении ежемесячной денежной компенсации 

        стоимости оплаты жилья и коммунальных услуг отдельным 

               категориям граждан, проживающим и работающим 

              в сельской местности, поселках городского типа

                          (рабочих поселках)

от ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

1. Адрес места жительства, контактный телефон:___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование документа ____________________ серия _______ номер _________

кем выдан _________________________________ дата выдачи _________________

номер СНИЛС (при наличии)________________________________________________

3. Сведения о представителе заявителя: __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                                 (при наличии)

4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование документа ________________ серия _______ номер _____________

кем выдан ___________________________ дата выдачи _______________________

5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

      (наименование документа, дата выдачи, срок действия полномочий)

6. Прошу предоставить ___________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                    получателя компенсации)

ежемесячную    денежную     компенсацию    стоимости   оплаты   жилья   и

коммунальных    услуг,    предусмотренную  законом  Тверской  области  от

22.02.2005  N 12-ЗО  "О ежемесячной денежной компенсации стоимости оплаты

жилья  и  коммунальных  услуг отдельным категориям граждан, проживающим и

работающим  в  сельской  местности,  поселках  городского  типа  (рабочих

поселках)"  и  постановлением  Правительства Тверской области от__ N__ "О

порядке  предоставления ежемесячной денежной компенсации стоимости оплаты

жилья  и  коммунальных  услуг отдельным категориям граждан, проживающим и

работающим  в  сельской  местности,  поселках  городского  типа  (рабочих

поселках)" (далее - компенсация).

7. Прошу производить выплату компенсации

_________________________________________________________________________

(способ получения компенсации: через предприятие почтовой связи по месту

   жительства или финансовую организацию с указанием реквизитов счета)

8. Предоставляю _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование государственного учреждения Тверской области)

бессрочное  согласие  на  обработку,   использование   моих  персональных

данных,  а  также передачу третьим лицам данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  в  соответствии  с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных":

     заявитель: "__________" ________________________________________

                  (подпись)    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

представитель заявителя: "________" _____________________________________

                          (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     9.    Подтверждаю   достоверность  представленных  мною  сведений  и

документов, прилагаемых к настоящему заявлению.

     "___" ______________ 20__ г. _______________________________

                                          (подпись заявителя

                                        (представителя заявителя)

                       Оборотная сторона заявления

     Перечень представленных документов

     (заполняется специалистом государственного учреждения Тверской

                    области (далее - специалист)

     Заявление __________________________________________________________

                         (регистрационный номер заявления)

     Прилагаемые документы:

     1. _________________________________________________________________

           (наименование документа, количество листов, экземпляров)

     2. _________________________________________________________________

           (наименование документа, количество листов, экземпляров)

     3. _________________________________________________________________

          (наименование документа, количество листов, экземпляров)

     4. _________________________________________________________________

          (наименование документа, количество листов, экземпляров)

     5. _________________________________________________________________

     Документы принял и проверил

     ____________________________________________________________________

         (наименование должности, фамилия, имя, отчество специалиста)

     "____" _____________ 20__ г. ________________________________

       (дата приема заявления)          (подпись специалиста)