Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
администрации
Костромской области
от "25" мая 2020 г. N 214-а

ФОРМА

                                      Директору

                                      департамента транспорта и дорожного

                                      хозяйства Костромской области

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении субсидии на возмещение недополученных

   доходов  в  связи с оказанием услуг по перевозке пассажиров и багажа

           железнодорожным транспортом в пригородном сообщении

       по регулируемым тарифам на территории Костромской области

Прошу предоставить субсидию _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

     на  возмещение  недополученных  доходов при осуществлении регулярных

перевозок    пассажиров   и  багажа  железнодорожным  транспортом  общего

пользования    в    пригородном  сообщении  по  регулируемым  тарифам  на

территории  Костромской  области  за  период с "___" _______ 20__ года по

"___" _______ 20__ года.

     Наименование и реквизиты заявителя:

     полное и сокращенное наименование:

_________________________________________________________________________

юридический и фактический адрес: ________________________________________

_________________________________________________________________________

тел./факс: ______________________________________________________________

ИНН: ________________________ КПП: ______________________________________

ОГРН: _______________________ свидетельство ОГРН: _______________________

_________________________________________________________________________

                  (серия, номер, кем и когда выдано)

р/сч.: ________________________ в _______________________________________

                                            (наименование банка)

к/сч.: _____________________ БИК ________________________________________

     1. Подтверждаю:

     достоверность    и  полноту  информации,  содержащейся  в  настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах;

     соответствие    требованиям,    установленным    пунктом 5   порядка

предоставления  субсидий из областного бюджета на отдельные мероприятия в

области  железнодорожного  транспорта  на территории Костромской области,

утвержденного    постановлением   администрации  Костромской  области  от

30 декабря  2014 года  N 566-а  "О  порядке  предоставления  субсидий  из

областного  бюджета  на  отдельные мероприятия в области железнодорожного

транспорта на территории Костромской области" (далее - Порядок).

     2.   Об  ответственности  за  представление  заведомо  недостоверной

информации    в    документах  на  предоставление  субсидии  предупрежден

(-на)_____________ (подпись).

     3.    Согласен    (-на)   на  осуществление  действий  департаментом

транспорта   и  дорожного  хозяйства  Костромской  области,  связанных  с

обращением  в  иные  государственные  органы  о  представлении сведений о

заявителе,  имеющихся  у таких органов, в целях и объеме, необходимых для

предоставления субсидий, предусмотренных Порядком.

     Приложение:

     1)  прогнозные  показатели  по  осуществлению регулярных перевозок с

разбивкой поквартально,

     2)  копия  приказа об учетной политике на соответствующий финансовый

год,

     3)    копия    экспертного    заключения    исполнительного   органа

государственной  власти  Костромской  области  в  сфере регулирования цен

(тарифов)   о  размере  плановых  экономических  обоснованных  затрат  на

текущий финансовый год.

Руководитель ___________ ________________________________________

              (подпись)                 (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер ___________ ___________________________________

                   (подпись)             (Ф.И.О.)

"_____"________________20___года

М.П. (при наличии)