Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
администрации
Костромской области
от "25" мая 2020 г. N 214-а

ФОРМА

                                      Директору

                                      департамента транспорта и дорожного

                                      хозяйства Костромской области

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении субсидии на возмещение недополученных

       доходов при осуществлении регулярных перевозок пассажиров

Прошу предоставить субсидию _____________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

     на  возмещение недополученных доходов, возникающих при осуществлении

регулярных  перевозок  пассажиров и багажа водным транспортом за период с

"____" ________ 20__ года по "____" ________ 20__ года.

     Наименование и реквизиты заявителя:

     полное и сокращенное наименование:

_________________________________________________________________________

юридический и фактический адрес: ________________________________________

_________________________________________________________________________

тел./факс: ______________________________________________________________

ИНН: ________________________ КПП: ______________________________________

ОГРН: _______________________ свидетельство ОГРН: _______________________

_________________________________________________________________________

                    (серия, номер, кем и когда выдано)

р/сч.: ________________________ в _______________________________________

                                            (наименование банка)

к/сч.: _____________________ БИК ________________________________________

     1. Подтверждаю:

     достоверность    и  полноту  информации,  содержащейся  в  настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах;

     соответствие    требованиям,    установленным    пунктом 5   порядка

предоставления  субсидий из областного бюджета на отдельные мероприятия в

области    водного    транспорта    на  территории  Костромской  области,

утвержденного    постановлением   администрации  Костромской  области  от

26 декабря  2016 года  N 510-а  "О  порядке  предоставления  субсидий  из

областного  бюджета на отдельные мероприятия в области водного транспорта

на территории Костромской области" (далее - Порядок).

     2.   Об  ответственности  за  представление  заведомо  недостоверной

информации    в    документах  на  предоставление  субсидии  предупрежден

(-на)_____________ (подпись).

     3.    Согласен    (-на)   на  осуществление  действий  департаментом

транспорта   и  дорожного  хозяйства  Костромской  области,  связанных  с

обращением  в  иные  государственные  органы  о  представлении сведений о

заявителе,  имеющихся  у таких органов, в целях и объеме, необходимых для

предоставления субсидий, предусмотренных Порядком.

     Приложение:    прогнозные  показатели  по  осуществлению  регулярных

перевозок пассажиров; приказ об учетной политике.

Руководитель ___________ ________________________________________

              (подпись)                  (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер ___________ ___________________________________

                    (подпись)              (Ф.И.О.)

"_____"________________20___года

М.П. (при наличии)