Приложение N 1. Заявление о назначении единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления департаментом по труду
и социальной защите населения
Костромской области государственной
услуги по назначению единовременного
пособия женщинам, вставшим на учет
в медицинских организациях
в ранние сроки беременности

                                   В  департамент  по  труду и социальной

                                   защите  населения  Костромской области

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   адрес регистрации: ___________________

                                   ______________________________________

                                     (область, район, населенный пункт,

                                   ______________________________________

                                            улица, дом, квартира)

                                   адрес фактического проживания: _______

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   тел. _________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            о назначении единовременного пособия женщинам,

              вставшим на учет в медицинских организациях

                      в ранние сроки беременности

     Я, _________________________________________________________________

                                (Ф.И.О. полностью)

документ, удостоверяющий личность ______________________________________,

номер документа _______________________ дата выдачи _____________________

кем выдан _______________________________________________________________

СНИЛС ________________________________ ИНН ______________________________

                  (СНИЛС и ИНН обязательны к заполнению)

прошу назначить мне  единовременное  пособие женщинам, вставшим на учет в

медицинских организациях в ранние сроки беременности (далее - пособие).

     Отношусь к категории лиц, указанных в подпункте "б" пункта 9 Порядка

и условий назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим

детей,  утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального

развития  Российской  Федерации от 23 декабря 2009 года N 1012н (женщины,

уволенные  в  связи  с ликвидацией организаций,  прекращением физическими

лицами    деятельности  в   качестве   индивидуальных   предпринимателей,

прекращением  полномочий нотариусами, занимающимися  частной практикой, и

прекращением  статуса   адвоката,   а также   в   связи   с  прекращением

деятельности иными  физическими лицами, чья профессиональная деятельность

в   соответствии   с  федеральными    законами  подлежит  государственной

регистрации  и  (или) лицензированию,   в   течение  двенадцати  месяцев,

предшествовавших  дню признания их в установленном порядке безработными).

     С размером, порядком назначения и выплаты пособия ознакомлен(а).

     Обязуюсь извещать  уполномоченный   орган   по  предоставлению  меры

социальной   поддержки о наступлении  обстоятельств,  влекущих  изменение

размера пособия или прекращение его выплаты, не позднее  чем  в  месячный

срок с момента наступления указанных обстоятельств.

     Подпись заявителя _________________

     Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     организацию федеральной почтовой связи;

     кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета ______________________________________

в отделении N ________ филиала N _________ банка ________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование банковской организации)

для перечисления выплаты.

Заполняется дополнительно в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: ______________ серия, номер ________________ дата выдачи _____________________ выдан __________________________________________________ Адрес места жительства _________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: __________________________________________ ________________________________________________________ (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

Дата _______________                              Подпись _______________

     Даю согласие   на   обработку   содержащихся в  настоящем  заявлении

персональных   данных,   то   есть   их сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение   (в   том  числе передачу), обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие на обработку персональных  данных, содержащихся в настоящем

заявлении,   действует до даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

_______________ ______________________________________ ___________________

    (дата)         (фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "___" _____________ 20___ г.

Подпись специалиста _________________ ___________________________________