Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу
управления ЗАГС
Воронежской области
от 12 мая 2020 г. N 53

Утверждена
приказом
управления ЗАГС
Воронежской области
от 17 апреля 2018 г. N 39

                           Типовая форма

               согласия на обработку персональных данных

             служащих управления ЗАГС Воронежской области,

                  иных субъектов персональных данных

Я,_______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

паспорт (основой документ, удостоверяющий личность) _____________________

                                                      (серия, номер)

выдан "_____" ___________ ____ _________________________________________,

           (дата выдачи)                    (выдавший орган)

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________,

                                        (адрес регистрации)

даю      свое  согласие  на  обработку   в  управлении  ЗАГС  Воронежской

области    (г. Воронеж,    пл.  Ленина,  11)  моих  персональных  данных,

относящихся    к    перечисленным  ниже  категориям  персональных  данных

(ненужное  зачеркнуть):  фамилия,  имя,  отчество  (при наличии); прежние

фамилия, имя, отчество (при наличии); дата и место рождения; гражданство;

     данные об изображении лица (фотография);

     сведения об образовании;

     сведения об ученой степени (ученом звании);

     сведения    о  профессиональной  переподготовке  и  (или)  повышении

квалификации;

     сведения  о  месте работы и должности с начала трудовой деятельности

(включая  военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую

деятельность);

     классный  чин федеральной государственной гражданской службы и (или)

гражданской  службы  субъекта  Российской Федерации и (или) муниципальной

службы,  дипломатический  ранг,  воинское  и  (или)  специальное  звание,

классный чин правоохранительной службы (кем и когда присвоены);

     сведения о государственных наградах, иных наградах и знаках отличия;

     адрес  и  дата  регистрации  по месту жительства; адрес фактического

проживания;  паспортные  данные (серия, номер, кем и когда выдан); данные

документа,  удостоверяющего  личность  гражданина Российской Федерации за

пределами Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

     семейное положение;

     данные    свидетельств    о    государственной    регистрации  актов

гражданского  состояния;  номер  телефона;  сведения  по воинскому учету;

идентификационный номер налогоплательщика;

     данные    документа,    подтверждающего    регистрацию    в  системе

индивидуального    (персонифицированного)    учета;  сведения  о  наличии

(отсутствии) судимости;

     данные  страхового  медицинского  полиса  обязательного медицинского

страхования;

     сведения    о    доходах   (расходах),  имуществе  и  обязательствах

имущественного характера;

     сведения    об    адресах    сайтов    и   (или)  страниц  сайтов  в

информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет",    на   которых

государственным    гражданским    служащим   или  гражданином  Российской

Федерации,    претендующим    на    замещение  должности  государственной

гражданской    службы,  размещались  общедоступная  информация,  а  также

данные, позволяющие его идентифицировать;

     фамилия,   имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и  место  рождения

(смерти),  адрес  регистрации  по  месту  жительства,  адрес фактического

проживания,  место  работы  и  должность, сведения о наличии (отсутствии)

судимости близких родственников;

     все перечисленные иные персональные данные ________________________.

                                                       (перечислить)

     Я даю согласие на обработку персональных данных с целью

_________________________________________________________________________

               (указывается цель обработки персональных данных)

     Настоящее  согласие предоставляется мной на осуществление действий в

отношении  моих  персональных  данных,  которые необходимы для достижения

указанной   выше  цели,  включая  (ненужное  зачеркнуть):  сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ), блокирование, удаление, уничтожение

     персональных  данных,  а  также  осуществление  любых иных действий,

предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

     Разрешаю    управлению    ЗАГС    Воронежской    области  передавать

персональные  данные, приведенные в настоящем согласии, третьим лицам для

осуществления  действий по обмену информацией в установленных федеральным

законом случаях, а также в ______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование и адрес организации, в которую разрешается передавать

                       персональные данные)

     Я   проинформирован(а),  что  управление  ЗАГС  Воронежской  области

осуществляет    обработку  моих  персональных  данных  в  соответствии  с

действующим        законодательством       Российской    Федерации    как

неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.

     Настоящее    согласие    действует   до  достижения  цели  обработки

персональных  данных  или  в течение срока хранения персональных данных в

соответствии   с  законодательством  Российской  Федерации.  Согласие  на

обработку  персональных  данных  может  быть  отозвано  в любой момент по

моему письменному заявлению.

     Я  подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной

воле и в своих интересах.

"_____" ___________ 20___ года _________________ ________________________

                                    (подпись)      (расшифровка подписи)