Приложение 1. Заявка на сопровождение инвестиционного проекта

Приложение 1
к Регламенту сопровождения
инвестиционных проектов,
реализуемых и (или)
планируемых к реализации
на территории Тербунского
муниципального района
по принципу "одного окна"

Заявка
на сопровождение инвестиционного проекта

Цель обращения:
Инициатор инвестиционного проекта (инвестор)	Наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя)
	Дата государственной регистрации в качестве юридического лица (индивидуального предпринимателя)
	Основной вид деятельности
	Почтовый адрес, телефон, факс, e-mail
	Руководитель юридического лица (должность, фамилия, имя, отчество полностью)
	ИНН
Наличие опыта в реализации инвестиционных проектов (да/нет), если да, то какой
Наличие производства по делу о несостоятельности (да/нет) (если да, указать номер судебного дела, дату введения процедур банкротства)
Сведения о процессе ликвидации (проводится процедура ликвидации, не проводится процедура ликвидации)
Сведения о приостановлении деятельности в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях (да/нет) (если да, указать информацию о приостановлении деятельности)
Наличие просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации (да/нет)
Виды и формы получаемой государственной поддержки инвестиционной деятельности (при наличии)
Наличие просроченной задолженности по ранее предоставленным видам государственной поддержки инвестиционной деятельности (да/нет)
Наименование и краткое описание инвестиционного проекта
Статус проекта (планируемый к реализации инвестиционный проект, реализуемый инвестиционный проект)
Включение инвестиционного проекта в государственные программы Российской Федерации и Липецкой области
Степень готовности инвестиционного проекта на предынвестиционной и инвестиционной фазах
Предынвестиционная фаза	Завершение маркетинговых исследований	нет/процент выполнения
	Выбор технологии и поставщиков технологического и вспомогательного оборудования	нет/процент выполнения
	Выбор подрядчиков для строительства и монтажа оборудования	нет/процент выполнения
	Выбор заказчиков и поставщиков сырья и материалов	нет/процент выполнения
	Выбор места производственной площадки/земельного участка	нет/процент выполнения
	Наличие утвержденного бизнес-плана (технико-экономического обоснования)	нет/да
	Наличие документально подтвержденных источников финансирования	нет/да
	Наличие проектной документации	нет/процент выполнения
	Наличие положительного заключения экспертизы проектной документации	нет/процент выполнения
Инвестиционная фаза	Землеустроительные, кадастровые работы, регистрация или перерегистрация прав на земельные участки и объекты недвижимости	нет/процент выполнения
	Получение разрешения на строительство	нет/да
	Производство ландшафтных работ	нет/процент выполнения
	Прокладка инфраструктурных коммуникаций	нет/процент выполнения
	Производство строительно-монтажных работ	нет/процент выполнения
	Монтаж технологического и вспомогательного оборудования	нет/процент выполнения
	Подключение к объектам транспортно-энергетической инфраструктуры	нет/процент выполнения
	Пусконаладочные работы	нет/процент выполнения
	Получение разрешения на ввод объекта в эксплуатацию	нет/да
	Набор и обучение персонала	нет/процент выполнения
	Финансирование инвестиционного проекта	нет/процент выполнения
Дополнительная информация
Согласие на обработку данных и передачу сведений в органы исполнительной власти администрации Липецкой области		да/нет
Контактные данные ответственного лица от инициатора инвестиционного проекта (инвестора) для оперативного взаимодействия	Должность
	Фамилия, имя, отчество (полностью)
	Телефон, факс, e-mail, skype

Дата составления заявки _______________________

Подтверждаю достоверность и полноту представленных сведений.

Руководитель ___________________ _____________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.