Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
Правительства Белгородской области
от 18 мая 2020 г. N 197-пп

Приложение
к Порядку
предоставления реабилитационных услуг
в стационарном отделении санаторного типа
Многопрофильного центра реабилитации

Страховой полис _________________________________________________________

Паспорт _________________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

                                Выписка

              из медицинской карты амбулаторного больного

В _______________________________________________________________________

      (наименование и адрес учреждения, куда направляется выписка)

1. Фамилия, имя и отчество больного

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Домашний адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Место работы и род занятий ___________________________________________

5. Полный    диагноз    (основное   заболевание,   осложнение   основного

заболевания, сопутствующие заболевание __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Реабилитационный потенциал ___________________________________________

7. Жалобы,  краткий  анамнез заболевания, частота обострений, объективный

статус при направлении __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Данные  диагностического обследования (за последние 6 месяцев текущего

года)

9. Данные  диагностического обследования (за последние 6 месяцев текущего

года)

Общий анализ крови ______________________________________________________

_________________________________________________________ (______20__ г.)

Общий анализ мочи _______________________________________________________

_________________________________________________________ (______20__ г.)

ЭКГ _____________________________________________________ (______20__ г.)

БАК: сахар крови _____, холестерин _____, триглицериды ____, липопротеиды

низкой плотности ____, липопротеиды высокой плотности ____, креатинин ___

мочевая кислота _________, СРБ _________, МНО ___________ (______20__ г.)

Ф-графия ОГК ____________________________________________ (______20__ г.)

RW N______ результат ____________________________________ (______20__ г.)

Обследование на носительство гепатита "В" и "С" _________ (______20__ г.)

10. Рекомендовано:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" _____________ 20__ г.

Лечащий врач ___________________ Зав. отделением ________________________