Приложение N 3. Заявление на участие в отборе

Приложение N 3
к Правилам
предоставления
грантов на развитие
малых форм хозяйствования

Регистрационный номер и дата регистрации заявления: N _______________________ от _________________ 20__ г. (заполняется Министерством сельского хозяйства и перерабатывающей промышленности Кузбасса)

Министру сельского хозяйства и перерабатывающей промышленности Кузбасса _________________________________ от _______________________________ (наименование заявителя, ИНН) ___________________________________

Заявление

Прошу предоставить грант на развитие материально-технической базы сельскохозяйственного потребительского кооператива согласно постановлению Правительства Кемеровской области - Кузбасса от _________ N _______ "Об утверждении Правил предоставления грантов на развитие малых форм хозяйствования и о признании утратившими силу некоторых нормативных правовых актов".

Юридический адрес заявителя: _________________________________________

Почтовый адрес заявителя: ____________________________________________

ОКВЭД (основной) ___________, КПП ________, ОКТМО ___________

Контактный телефон: ______________________________________________

Е-mail заявителя: __________________________________________________

Об ответственности за представление недостоверной информации и документов предупрежден.

Уведомляю, что кооператив не находится в процессе ликвидации, банкротства, его деятельность не приостановлена в установленном законом порядке, не имеет ограничений на осуществление хозяйственной деятельности.

Обязуюсь:

использовать грант в срок не более 24 месяцев с даты его поступления на лицевой счет кооператива и использовать имущество, приобретаемое за счет средств гранта, исключительно на развитие деятельности кооператива;

оплачивать не менее 40 процентов стоимости приобретаемого имущества, указанного в плане расходов кооператива, в том числе непосредственно за счет собственных средств не менее 10 процентов;

включить в неделимый фонд имущество, приобретаемое с использованием средств гранта;

обеспечить создание не менее 1 нового постоянного рабочего места на каждые 3 млн. рублей гранта в году его поступления на лицевой счет кооператива;

обеспечить прирост объема реализованной сельскохозяйственной продукции не менее чем на 10 процентов в год;

в случае ликвидации до истечения пятилетнего срока действия соглашения вернуть за счет имущества кооператива бюджетные средства;

Даю согласие:

на обработку персональных данных в соответствии с действующим законодательством;

на осуществление Министерством сельского хозяйства и перерабатывающей промышленности Кузбасса и уполномоченным органом государственного финансового контроля проверки соблюдения целей, условий и порядка предоставления гранта.

Председатель кооператива

________________________	_____________	______________________
(ФИО)	(подпись)	(расшифровка подписи)

МП "_____"_______________ 20___г.