Приложение 8. Заявление о выдаче дубликата к лицензии

Приложение 8
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию
пользования участками недр
местного значения на территории
Липецкой области

Печатается на фирменном бланке

Заявителя или ставится угловой штамп

______________________________________

(наименование исполнительного органа

______________________________________

государственной власти области

______________________________________

в сфере экологии и природных ресурсов,

______________________________________

Ф.И.О. руководителя)

Заявление
о выдаче дубликата к лицензии

____________________________________________________________________ _______

(полное наименование заявителя)

____________________________________________________________________ _______

в лице (для юридических лиц) ______________________________________________

просит выдать дубликат лицензии (серия ____________ номер _____________ вид

лицензии ____________), выданной для ______________________________________

(целевое назначение и вид работ)

____________________________________________________________________ _______

по причине ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______.

(указать обстоятельства, потребовавшие выдачи дубликата лицензии)

Адрес заявителя:

________________________________________

(почтовый индекс, адрес, телефоны, факс)

________________________________________

Заявитель ______________ _____________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.