Приложение 1. Заявление на предоставление права пользования недрами

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию
пользования участками недр
местного значения на территории
Липецкой области

Печатается на фирменном бланке

Заявителя или ставится угловой штамп

______________________________________

(наименование исполнительного органа

______________________________________

государственной власти области

______________________________________

в сфере экологии и природных ресурсов,

______________________________________

Ф.И.О. руководителя)

Заявление
на предоставление права пользования недрами

____________________________________________________________________ _______

(наименование заявителя)

просит предоставить право пользования недрами для:

- геологического изучения, разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых

_______________________________________________________________;

(с указанием вида полезного ископаемого)

- разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых

____________________________________________________________________ _______

(с указанием вида полезного ископаемого)

(нужное подчеркнуть)

с ежегодным объемом добычи ________ куб. м

на ________________________________________________________________________

(наименование участка недр, его географическое расположение)

____________________________________________________________________ _______

с целью __________________________________________________________________.

(указать назначение использования добытого полезного ископаемого)

Заявитель ______________ _____________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.