Приложение 11. Дополнение к лицензии на пользование недрами

Приложение 11
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию
пользования участками недр
местного значения на территории
Липецкой области

Дополнение
к лицензии на пользование недрами

серия ________ номер ________ вид _____, зарегистрированной в реестре государственной регистрации лицензий на пользование участками недр местного значения Липецкой области за N _________ от "__" ___________ 20__ г.

____________________________________________________________________ _______

(наименование исполнительного органа государственной власти области в сфере экологии и природных ресурсов)

в лице ____________________________________________________________________

вносит следующие изменения в условия пользования участками недр лицензии на пользование недрами _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ______,

(серия, номер, вид лицензии)

предоставленной ___________________________________________________________

(полное наименование субъекта предпринимательской деятельности)

в лице (для юридических лиц) ______________________________________________

для _______________________________________________________________________

(наименование целевого назначения и видов работ в соответствии с лицензией)

____________________________________________________________________ ______:

1.

2.

3. и т.д.

Настоящее Дополнение считать неотъемлемой составной частью лицензии на пользование недрами _______________________________________________________

(серия, номер, вид лицензии)

со дня его государственной регистрации в __________________________________

____________________________________________________________________ _______

(наименование исполнительного органа государственной власти области в сфере экологии и природных ресурсов)

С условиями пользования участками недр согласен: наименование субъекта предпринимательской деятельности

Руководитель исполнительного органа государственной власти области в сфере экологии и природных ресурсов

______________________________ ________________________________

"__" ____________ 20 г. "__" ____________ 20 г.

М.П. М.П."