Приложение 3. Опись представленных документов.

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию
пользования участками недр
местного значения на территории
Липецкой области

Опись
представленных документов

Настоящим удостоверяется, что ________________________________________,

Ф.И.О.

представитель заявителя __________________________________________________,

(наименование заявителя)

действующий на основании _________________________________________________,

Устава (Положения) или доверенности представил, а сотрудник исполнительного органа государственной власти области в сфере экологии и природных ресурсов _____________________________

(Ф.И.О. сотрудника)

принял от заявителя "__" ________________ 20__ г. следующие документы для предоставления права пользования участками недр местного значения на территории Липецкой области:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Дополнительные сведения

Достоверность сведений в представленных документах подтверждаю.

Документы сдал: Документы принял:

__________________________________ ____________________________________

(должность, ФИО) (должность, ФИО)

__________________________________ ____________________________________

(подпись) (подпись)

М.П.