Приложение 6. Заявление на продление срока пользования участками недр

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию
пользования участками недр
местного значения на территории
Липецкой области

Печатается на фирменном бланке

Заявителя или ставится угловой штамп

______________________________________

(наименование исполнительного органа

______________________________________

государственной власти области

______________________________________

в сфере экологии и природных ресурсов,

______________________________________

Ф.И.О. руководителя)

ИНН заявителя

ОГРН (ОГРНИП) заявителя

Заявление
на продление срока пользования участками недр

Прошу продлить срок пользования участками недр

____________________________________________________________________ _______

(полное наименование заявителя)

____________________________________________________________________ _______

для

____________________________________________________________________ _______

(целевое назначение и вид работ)

____________________________________________________________________ _______

оформленный лицензией (серия ________ номер ________ вид лицензии ________)

на основании статьи 10 Закона Российской Федерации "О недрах"

для _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Адрес заявителя:

___________________________________________________

почтовый индекс, адрес фактического местонахождения (для юридического лица), адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания (для физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя), телефоны, факс

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

Заявитель ______________ _____________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.