Приложение 5. Заявление на переоформление лицензии

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию
пользования участками недр
местного значения на территории
Липецкой области

Печатается на фирменном бланке

Заявителя или ставится угловой штамп

______________________________________

(наименование исполнительного органа

______________________________________

государственной власти области

______________________________________

в сфере экологии и природных ресурсов,

______________________________________

Ф.И.О. руководителя)

ИНН заявителя

ОГРН заявителя

Заявление
на переоформление лицензии

Прошу переоформить лицензию на пользование недрами

(серия _____________ номер _____________ вид лицензии ___________________),

выданную __________________________________________________________________

(полное наименование владельца лицензии)

____________________________________________________________________ _______

для _______________________________________________________________________

(целевое назначение и вид работ)

____________________________________________________________________ _______

на ________________________________________________________________________

(полное наименование субъекта предпринимательской деятельности,

____________________________________________________________________ _______

претендующего на переоформление лицензии)

на основании статьи 17.1 Федерального закона "О недрах" по причине ________

____________________________________________________________________ _______

Выполнение условий пользования участками недр, предусмотренных

вышеуказанной лицензией, __________________________________________________

(наименование субъекта предпринимательской

____________________________________________________________________ _______

деятельности, претендующего на переоформление лицензии)

согласен принять на себя в полном объеме.

Адрес заявителя:

____________________________________

(почтовый индекс, адрес фактического местонахождения, телефоны, факс)

____________________________________

____________________________________

____________________________________

Заявитель __________________ __________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.